Трудный пациент

Трудные пациенты

 

Groves JE. Особенности ведения трудных пациентов. NEMJ. 298(16) :883-7,

 

 20 апреля 1978

 

 Специальная статья.

 

Тактика ведения «трудных» пациентов

 

James E. Groves, M.D.

 

 Превод Назаров А.А. 2012 

 

Краткое содержание

 

«Трудные пациенты» - это не те пациенты, у которых периодически  возникают столкновения с врачом на личностной почве. Согласно определению в данной статье, это те, которые вызывают страх и неприязнь врачей по отношению к себе. Неимоверная зависимость  этих пациентов от врача, заставляет разделить их на 4 группы по стереотипам поведения: зависимые прилипалы, качающие права (капризные), отвергающие помощь манипуляторы и нигилисты-саморазрушители. Негативные эмоциональные  реакции врача являются важным показателями, которые заслуживают большего понимания и соответствующего психологического  управления каждого из перечисленных типов пациентов. Прилипалы вызывают антипатию; ведение таких пациентов требует ограничений интенсивности взаимоотношения между врачом и пациентом. Качающие правая (капризные) вызывают желание контратаковать; их чувство всеобщего права должно быть перенаправлено в партнёрство, при котором признается их право таким образом, чтобы от нереальных требований они перешли к нормальному лечению. Помощь-отвергающие вызывают депрессию; переваливая свой  пессимизм на врача, и тем самым уменьшая свои переживая о том, что исчезновение болезненной симптоматики приведет к потере врача. Само разрушители-нигилисты вызывают чувство злобы; их ведение требует от врача уменьшить стремление  предоставить наилучшую помощь. (N Engl J Med 298:883-887, 1978)

 

 Признавая или нет, но факт остается фактом, что некоторые пациенты взывают антипатию, страх, ужас, а иногда и прямую озлобленность своих врачей. Эмоциональные реакции на таких пациентов не могут просто так исчезнуть, а также не следует делать вид, что такие проблемы не существуют. Врачи не могут избежать периодически возникающих негативных чувств по отношению к «несносным пациентам» 1,  испытывающих к себе жалость «нытикам» 2, или к помощь-отвергающим «разрушителям собственного здоровья» 3.  Подобно Фаусту, идеал доктора это «знать всё, любить всех, лечить всех», но когда этот идеал совершенного врача стакивается с суровой реальностью ведения больных и проблемных пациентов, может в ряде случаев привести к тому, что оказывающий помощь может оказаться сам беспомощным. Может быть бессознательное наказание пациента либо самобичевание врача.  Возможна  конфронтация с пациентом, а так же может произойти отчаянная попытка избегать этого пациента или вообще  исключить его из системы медицинской помощи.

 

Больной 51 год. По профессии адвокат, специализирующийся  по случаям связанным с врачебной халатностью. По многочисленным жалобам больного был поставлен диагноз рассеянный склероз. Больной пребывал в ярости от данной новости. Умудренный опытом судебных исков против врачей, он ходил от врача к врачу, угрожая подать в суд на тех специалистов, которые пытались ему помочь, при этом отказываясь понимать природу своей болезни. Он бушевал  как Иов, крича: «Вы все лжецы, и не стоите как врачи ломаного гроша». Он категорически отказывался от лечения и требовал все новых обследований и консультаций. В конечном итоге врачи не перезванивали ему по поводу повторного приёма. Они боялись его и были подавлены. Как долго могла продолжаться эта ситуация никто не знает, потому что в тот самый момент к облегчении всех врачей наступило состояние обострения демиелинизирующего  процесса,  которое потребовало госпитализацию в стационар.

 

Это случай наглядно демонстрирует «трудного пациента» которого большинство врачей просто боялось лечить. Эта статья о явлении «контрпереноса» в работе с пациентом, за исключением двух случаев, которые подробно рассматриваются в других работах: чувства к явно суицидальному пациенту;  и реакции идиосинкразического уклона, относящихся к определённому врачу с определённым типом пациентов2,9. Последняя группа реакций определяется специфическими физиологическими процессами (обычно бессознательно) у какого либо врача. В этом случае переносимость пациента может быть различной, т.к. у каждого врача идиосинкразия может быть индивидуальной.  Обсуждение в данной статье сконцентрировано на больных, по отношению к которым большинство врачей испытывают негативные чувства, и для которых «перенос» не всегда является эффективным.

 

Упоминание о ненависти в литературе

 

Студенты-медики и врачи редко находят что- либо в литературе себе в помощь. Даже сам Ослер терпит неудачу в этом плане. Нигде в его теоретических, или практических медицинских трудах10 нельзя найти ссылки на личные чувства, которые могут быть вызваны трудным пациентом. Другие его труды,11,12  как проповеди, являются более вдохновляющими, чем  практическими.  Современные медицинские учебники мало освещают тему взаимоотношений врач-пациент13,14, а самое частое прозвище для таких пациентов - «раздражающий». 15 Они как правило предлагают, что врач открещивается от негативных чувств в пользу честности, правды, юмора и сострадания. Так же и психиатрия, за некоторыми исключениями, не смогла помочь остальной медицине с чувствами, которые разжигает пациент, даже когда эти чувства направлены в безакцептном порядке16 , обычно наиболее часто даваемый  совет  состоит в том, чтобы перевести к коллеге этого несносного пациента, который сможет терпеть его. Этот пробел в психиатрии является особенно странным, т.к. психиатрия как раз и связанна с негативной стороной взаимоотношений врач-пациент еще с начала 20-го века.

 

«Контрперенос» - это термин, которым Фрейд обозначил эмоциональные реакции на пациента, которые   определяются собственным бессознательным конфликтом психоаналитика. В последствии «контрперенос» уже предполагал более широкое значение бессознательного и сознательного непрошенного и нежелательного сексуального чувства к таким пациентам – чувства которые препятствовали лечению, и плохо отражались на психоаналитике. Хотя сам Фрейд был весьма откровенен о своей реакции контрпереноса, его ранним последователям было трудно подражать ему в этом.

 

В 1949 году престижный журнал «International Journal of Psycho-Analysis» опубликовал записки, написанные педиатром и психоаналитиком по имени Д.В.Винникотом, и озаглавленные «ненависть и контрперенос» 17. В них он признал прямую ненависть к некоторым пациентам при определённых обстоятельствах. Эта ненависть, и даже желания убить,  связанные с этой ненавистью,  он сравнивал с сиюминутным нежелательным гневом обычной матери к ее капризничающему ребёнку.  Он отметил, что очевидные невинные детские стишки и колыбельные таят в себе такую же ненависть, смешанную с материнской любовью ("Down will come baby/Cradle and all" - анг. колыбельная). Публикация «Ненависть и контрперенос» явилась точкой отсчёта в изучении таких чувств. В дальнейшем работы о контрпереносе были менее значимы.  Такие чувства стали рассматриваться не только как болезненные посещения, но и как необходимый ключ к концептуализации и технике психиатра. Помимо этого, изучение явления контрпереноса поможет и другим врачам, особенно в общении с четырьмя типами трудных пациентов: зависимые прилипалы, качающие права (капризные), отвергающие помощь манипуляторы и нигилисты-саморазрушители.

 

Зависимые прилипалы

 

 Прилипалы как правило начинают с лёгких и повторяющихся соответствующих запросов для самоуспокоения и заканчивают   пылким душераздирающими криками с требованием разъяснений, любви, успокаивающей и  болеутоляющей  форм внимания. Как правило, они мало представляют о своем психологическом влиянии на врача, однако сильно нуждаются в их внимании. У них может и не быть никакого соматического заболевания, а могут и наоборот иметь место серьезные,  хронические, порой угрожающие жизни недуги, но в независимости от наличия или отсутствия проблемы, характерной чертой для этой группы пациентов  является то, что их самовосприятие  будет подсказывать им бесконечную потребность во враче, а врача они будут воспринимать как неисчерпаемый источник помощи. Такая зависимость в конечном итоге может вызвать чувство утомления от пациента и отвращение к нему.  Когда силы врача исчерпаны, он может направить больного на консультацию к психиатру, что в свою очередь может быть интерпретировано больным как отказ. В данном случае, вмешательство психиатра будет ознаменовать полный провал во взаимоотношениях с пациентом.

 

23-х летняя танцовщица экзотических танцев непривлекательной наружности консультировалась у врача по поводу возникновения чувства усталости. Врач-мужчина в конечном итоге диагностировал волчанку обычную. Он подробно объяснил пациентке,  что в ее случае заболевание протекает в легкой форме. Она разумно отвечала на вопросы, имеющие отношения к ее болезни, и в конце поинтересовалась, будет ли он постоянно вести ее с ее хронической болезнью. Польщенный и тронутый врач обещал выполнить ее просьбу. Чуть позже, в этот же день, она позвонила ему, чтобы кратко поблагодарить его.  На следующей неделе она приходила к нему на прием с вопросом о проводимом лечении. Через неделю она дважды звонила ему: первый раз, высказывая огромный страх за возможный смертельный исход, а второй – чтобы просто поблагодарить его. Шли недели и ее звонки и визиты становились все  чаще, в то время, как благодарность ее сводилась к нулю. Врач стал избегать ее звонков. По истечении двух месяцев она звонила ежедневно, как на работу, так и домой. То, что началось с менуэта, закончилось фанданго. Врач поменял программы; и вскоре у нее началась такая же история с другим лечащим врачом этой же клиники.

 

Ранними признаками прилипал является безграничная благодарность пациентов, доходящая до экстремальной степени, и чувство  власти и своей особенности у врача.  В дальнейшем чувства у врача и у пациента становятся различными по отношению друг к другу. Врач для пациента становится неисчерпаемым источником материнской заботы, а пациент для врача становится незапланированным, нежеланным и нелюбимым ребенком.  Раннее выявление подобной ситуации полезно, а коррекция может быть проведена, если она выполнена грамотно, пока отношения врач-пациент не будут нарушены. Прилипалам необходимо объяснить как можно раньше и как можно более тактично и твердо, что у врача существуют ограничения не только по знаниям и навыкам, но и так же по времени и терпению.  Пациенту вручаются письменные назначения, доктор говорит «прощайте», и никогда «до свидания», и пациенту твердо напоминают, что он не должен звонить никогда, кроме рабочих часов, или в неотложных случаях. Такой подход не является грубым «отшиванием» пациента. Это будет больше даже в  интересах  пациента, чтобы оградить его от невыполнимых обещаний и несбыточных иллюзий.

 

Качающие правая (капризные)

 

Качающие права по своим потребностям напоминают прилипал, но отличаются от них тем, что в отличии от лести и бессознательного обольщения они используют запугивание, унижение и вызывают чувство вины, дабы превратить врача в источник неисчерпаемой своей подпитки. В отличие от прилипал, они не столь наивны, чтобы придавать большое значение тому эффекту, который они производят на врача, и стараются держать доктора в ежовых рукавицах путем угрозы наказания. Пациент может пытаться контролировать врача путем задержки оплаты или угрозы судебных разбирательств. Пациент не подозревает о той глубокой зависимости, которая лежит в основе его нападок на врача. Врач в свою очередь тоже не подозревает о том, что  эта враждебность по отношению к нему есть порождение ужаса одиночества. Кроме того, такие пациенты часто демонстрируют чувство собственного достоинства и как бы чувство превосходства над врачом. Такое поведение, служит защитой от осознания того, что врач имеет власть над их жизнью и смертью.

 

Очевидно, что такое чувство врожденного и волшебного права на все, что хочет пациент, удручает (а зачастую и вызывает гнев) у и без того занятого врача, который должен расстаться со многими мечтами о своем всемогуществе и всеведение, выработанном на протяжении многих лет учебы и практики. Врач начинает бояться за свою репутацию и гневается на пациента за то, что тот не сотрудничает с ним и не испытывает чувства благодарности, а в конечном итоге, начинает в глубине души испытывать чувство  стыда, как если бы обесценивающие его требования пациента были обоснованными. Однако это «право» пациента, как бы отвратительно оно ни выглядело, является его спасительным кругом  в попытке сохранить свою целостность в мире, который кажется ему враждебным, а также во время его болезни, которая ему страшна.  «Право» у таких пациентов выполняет функцию веры и надежды как у обычных нормальных людей. Первым желанием у врача по отношению к «правокачателю» является стремление быстро и жестко осадить такого пациента, указав ему на его ничтожество, как в медицине, так и в более широком круге вопросов. Но такие меры будут является ударом по психологическому мировоззрению, на котором зиждется данный пациент. «Право» является религией таких пациентов и не терпит посягательств.

 

Поскольку описываемый выше пациент-адвокат с рассеянным склерозом являлся «правокачателем», он был достаточно уязвим для контратаки со стороны врачей. С другой стороны, поскольку в его руках находилось много реальной власти обличать людей, оказывающих ему медицинские услуги, никакого сопротивления ему оказано не было. Так как его агрессия и  «право» были скрыты под маской реальных достижений, не- возможно было разглядеть, что вся его напыщенность  была не более чем жалким обманом. Вот почему этот пациент  своевременно  не получил  соответствующей помощи. Врач никогда не должен отрицать «право» пациента. Наиболее полезной врачебной тактикой с качающими права пациентами является поддержка их права, с одновременным перенаправлением его в нужный для них режим.  В подобных случаях доктору следует говорить: «Я знаю, что вы переживаете из-за данной ситуации, и у вас есть все основания на то, что вас не устраивают другие врачи. У Вас  болезнь, которая  заставляет некоторых людей сложить руки, а вы продолжаете бороться. Но вместе с болезнью Вы также боретесь со своими врачами. Вы говорите, что имеете право на повторное обследование,  возмещение морального ущерба и т.д. Да, Вы имеете право на получение самой лучшей медицинской помощи, какая только есть, но мы не можем оказать Вам той помощи, которую Вы заслуживаете, до тех пор, пока Вы не поможете нам. Вы заслуживаете возможность контролировать свою болезнь; Вы заслуживаете всех союзников, которые Вы можете получить. И Вы получите помощь, которую заслуживаете, если Вы прекратите направлять свой гнев на людей которые пытаются помочь Вам в том, что Вы заслуживаете, а именно в оказании квалифицированной медицинской помощи. »

 

Описанный выше подход к пациенту с одной стороны признает его «право», а с другой дает понять, что достойная медицинская помощь может быть оказана без запугивания и необоснованных требований. Врач должен быть в курсе таких сутяжнических пациентов и в некоторых случаях даже может практиковать «оборонительную медицину», но он не должен применять методы запугивания или переходить на откровенную защиту. Врач также должен остерегаться вовлечения в сложные логические (или нелогические) дебаты с пациентом. Скорее всего, врачом должна неустанно повторяться тема того что больной заслуживает первоклассную медицинскую помощь.

 

Отвергающие помощь манипуляторы

 

Отвергающие помощь или «разрушители собственного здоровья» 3  хорошо знакомы каждому практикующему врачу. Подобно вышеперечисленным видам пациентов, отвергающие помощь манипуляторы точно так же нуждаются в неисчерпаемом эмоциональном источнике, но в отличие от зависимых прилипал, они лишены очарования и благодарности,  и в отличие от качающих права пациентов, они не открыто враждебны по отношению к врачу. Такие пациенты на самом деле кажутся противоположностью качающим права пациентам; считая что ничто им не поможет. Самодовольные, пребывая в удовлетворительном состоянии, они вновь и вновь приходят к врачу, чтобы сообщить, что ни одна из предложенных методик не помогает. Их пессимизм и упрямо «говорящее «нет» как правило прямо пропорционально увеличивается  количеству усилий и энтузиазму, затрачиваемых врачом. Как только один из симптомов исчезает, на его месте тут же загадочным образом возникает другой. По-видимому то, к чему стремился пациент, это не облегчение симптомов, а скорее всего неразлучная жизнь с бесконечной заботой врача. Как правило, такие пациенты используют свои жалобы и симптомы, как входной билет в отношения, которые не могут быть разорваны до тех пор, пока существуют эти симптомы. Они часто обвиняются в «мазохизме» так как используют неоправданный повторный труд врача. Такие пациенты часто отрицают свое подавленное состояние и как правило отказываются от консультации психиатра. Д-р. Липсит3 зарегистрировал случай одной такой пациентки, у которой на протяжении 12 лет было сделано 10 операций, множественные визиты в десятки клиник и история болезни толщиной в несколько томов.  « Всего лишь один раз в документации  упоминается о депрессивном состоянии пациентки, связанным с ее заболеванием,  и это было …в 1956г.  » спустя 13 лет она начала свою «хиджру». Другая пациентка в 36 лет успела нанести 829 визитов в 26 клиниках.  … она говорила про себя «у меня «Биссел Цуриховский синдром» (незначительное заболевание).

 

Такое поведение пациента сперва вызывает у врача тревогу, связанную с тем, что он пропустил простую болезнь, затем раздражение по отношению к больному, и наконец, депрессию и неуверенность в себе. Но изначально депрессия не у доктора, а, как правило, у пациента. Несмотря на то, что у  отвергающих помощь пациентов всегда необходимо подозревать депрессию,  не стоит им говорить, что они слишком зависимы от врача,  не зрелы или то, что они бессознательно манипулируют врачом. Такой подход может оставить неизгладимый осадок на пациенте, что помешает дальнейшему выстраиванию отношений с ним. Скорее всего, полезным здесь будет «поделиться» с больным своим пессимизмом и сказать ему, например, что лечение будет проходить достаточно долго и тяжело. Даже если это и действительно так, то регулярные контрольные визиты (определяемые врачом)  будут назначаться по мере необходимости для закрепления любых, даже незначительных результатов в лечении. Таким образом, страх пациента потерять врача может быть частично смягчен, и больной может следовать плану лечения, не боясь того что он будет забыт врачом.                                                         

 

В данном случае патологическая зависимость представлена сплошными крайностями: интенсивной манипулятивностью, скрытыми противоречиями, обреченной на провал попытки удовлетворить свою потребность во внимании врача.  Эти поведенческие проявления - необходимость пациента с одной стороны чтобы быть рядом с врачом а с другой - соблюдать безопасное расстояние от источника эмоциональной подпитки. (Иногда больные чувствуют себя настолько опустошёнными, что как ни парадоксально, потребность в получении удовлетворения поглощает их полностью, они так «голодны», что чувство близости с кем либо дает им чувство единства с кем либо, и поэтому не сильно вызывает интерес). У таких пациентов, кажется, есть смертельный страх того, что они является слишком требовательными8.

 

Пациентка 20 лет была госпитализирована в клинику с диагнозом нестабильный СД (разновидность СД I типа), для коррекции терапии.  Сухость и ненависть к людям, наблюдавшиеся в ее поведении, естественным образом отталкивали других людей. У нее была богатая психиатрическая история: несколько попыток самоубийства, ужасное отношение к медицинскому персоналу и к их попыткам помочь ей. Однако, не смотря на все свои перечисленные качества, она тем не менее, согласилась на госпитализацию.  За день перед выпиской, она специально загрязнила капельницу фекалиями, подняв тем самым температура, и отказалась подписывать выписное соглашение.  Разгневанную и зараженную, ее физически не могли выписать.

 

В такой ситуации можно посоветовать не интерпретировать патологическое «решение» пациента как «дилемма нужды или страха», которая бессознательно разыгрывается самим пациентом. Это будет бесполезным и вредным занятием. В данной ситуации наиболее эффективным, скорее всего, будет наложение ограничения на нереальные ожидания, ограничения на враждебные требования больного, и, более всего, многократные призывы к его правам. Врач последовательно, в твердой манере, должен действовать так, чтобы не позволять пациенту приблизиться к себе на столько, чтобы  быть «поглощенным», но и не отпускать пациента далеко от себя, чтобы тот не испытывал «голода» без врачебного внимания. Терпеливые и простые рассуждения будут гораздо более эффективны, чем сложные объяснения, даваемые такому пациенту.

 

Психиатрическая оценка таких помощь отрицающих пациентов, никогда не была простой. Если психическое расстройство подтверждается, то после консультации рекомендовано самостоятельно вести этого больного, учитывая рекомендации психиатров при выборе тактики лечения. Таким образом, врач дает понять пациенту, что консультация у психиатра это всего лишь дополнение к лечению, а не отказ от пациента.

 

Нигилисты-саморазрушители

 

«Нигилисты-саморазрушители» отображают бессознательное самоубийственное поведение. Например, продолжение пациентом злоупотребления  алкоголем при наличии варикозно расширенных вен пищевода или печеночной недостаточности. Этот тип «отказа» (нигилизма) который взывает тревогу у врачей,  следует отличать от другого, когда, например, мускулистому пациенту с проблемами сердца приходится напоминать о запрете уборки снега во дворе. С одной стороны они отрицают наличие проблем, с другой - вызывают злобу. Что бы уметь различать таких пациентов, для начала надо понять, что у некоторых пациентов, называемых «главными отрицателями»18, само отрицание присутствует без саморазрушительных намерений.  Они ценят свою независимость, отрицают немощь; сильно раздражаются, когда на них накладывают медицинские запреты и воздержания. Но «отказ» таких больных имеет адаптивный характер, т.к. они, судя по всему живут все-таки дольше чем «не отрицающие»18. Врач, работающий с «главным отрицателем» должен подходить с юмором к самому отрицанию. Крепость характера таких пациентов будет использована при организации лечебного режима. «Главные отрицатели» как правило располагающие к себе трудолюбивые пациенты, адекватно реагируют на медицинские советы, адресованные им лично,  преподносимые им  с легкостью и акцентированные на поддержании здорового образа жизни. Осуждающий авторитарный подход к таким пациентам обречен на провал, т.к. они с легкостью отсекают не желаемую для себя информацию.

 

«Нигилист-саморазрушитель» - это совсем другая история. Такие пациенты  не являются независимыми и используют отрицание в качестве защиты, чтобы выжить. Скорее всего они в основе своей глубоко зависимые люди, и потеряли надежду когда либо удовлетворить свои потребности. Нам они представляются как люди, получающие удовольствие, победив желание и попытки врача помочь им. У них может наблюдаться хроническая форма суицидального поведения, часто с завершенными попытками.

 

Сорокапятилетний мужчина, страдающий алкоголизмом, был прозван одной их бригад скорой помощи «Старый Джордж». Они приезжали к нему сотни раз на протяжении последних 6 лет по вызовам, связанным с  начиная от острых кровотечений из ЖКТ и заканчивая субдуральной гематомой (в результате падения, после которого он едва выжил). Ходила даже шутка: «чем бережнее за Старым Джорджем ухаживаешь и чем качественнее оказываешь ему помощь, тем сильнее он потом напивается». В понедельник он был выписан из госпиталя после перенесенной ЧМТ, во вторник ему уже зашивали рваные раны, в среду ему позволили проспать в приемном отделении, в четверг поступил с переломом руки, а в пятницу с сильным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.  Всю ночь бригада хирургов боролась за его жизнь, однако в 4 утра была констатирована смерть. Ассистент хирурга тихо пробормотал «слава Богу» а сам хирург во весь голос сказал «Аминь».

 

Спектр помощи врача саморазрушителю достаточно узок. Отправной точкой при уходе за такими больными, является признание самим врачом, без какого либо стыда или самоуничижения того, что пациент провоцирует в нем желание смерти больного, или желание быстрее «покончить с ним». Многие врачи, распознав в себе такое желание, отказываются от них, ввиду своего темперамента и образования. Когда врач сталкивается саморазрушителем, он оказывается в тисках двух желаний, когда с одной стороны, он хочет помочь пациенту, а с другой - желает его скорейшей смерти. В зависимости от того, на сколько зрело воспринимает врач свое чувства ненависти,  угроза по отношению к пациенту будет либо сознательная и связана с небольшой виной либо самобичеванием, либо она будет скрытым чувством страха собственной вины[4] безвозмездными героическими попытками спасения, либо мягки безразличным и безнадежным отношением. Оптимальный уход за саморазрушителями требует вмешательства психиатров, чтобы выявить наличие депрессии у таких больных. А если пациент отказывается от консультации психиатра (а зачастую так и бывает), то как правило первым импульсивным желанием врача является избавление от такого пациента. Ужасно осознавать эти ограничения, которые такие пациенты накладывают даже на идеальных врачей и продолжать работать с усердием и состраданием как можно дольше, как если бы оказывать помощь больному на терминальной стадии заболевания.

 

Обсуждение

 

Таким образом, «трудные пациенты» - это такие пациенты, которые с помощью многочисленных трюков в поведении, относящихся к глубокой зависимости, стимулируют серию негативных чувств у большинства врачей. Прилипалы вызывают отвращение, качающие права пациенты вызывают чувство страха, а затем желание контратаковать по поводу их прав. Отвергающие помощь манипуляторы  провоцируют чувство вины и неадекватности. Нигилисты-саморазрушители, (в отличии «главных отрицателей» вызывают чувства любви в сочетании с беспокойством) провоцируют все эти негативные чувства вместе с чувством гнева, а иногда даже с пожеланием смерти пациенту, или желанием «побыстрее покончить с ним».

 

Однако день ото дня врач помогает большинству пациентов установить лучший контакт с действительностью, лучшую адаптацию к болезненным проявлениям, и улучшить отношения в семье, с друзьями и другими людьми, оказывающими им помощь. Что же все-таки таится в этом пациенте, который способен компрометировать повседневную деятельность врача? По всей вероятности - это дополнительное бремя, которое заставляет отвергать или не принимать интенсивные чувства ненависти, вызываемые всеми этими четырьмя типами пациентов. Чему учит поведение всех этих пациентов, так это то, что в уходе за ними не важно, какие чувства испытывают по отношению к ним (пациентам), а то как человек будет вести себя по отношению к ним: доктор, который начинает чувствовать отвращение к пациенту, должен ввести ограничения на зависимость больного от врача. Врач у которого возникает желание контратаковать, должен задуматься о перенаправлении «права» пациента в ожидание реальной хорошей медицинской помощи.  Врач, который испытывает депрессию от  помощь отвергающего пациента должен подумать о разделении пессимизма, таким образом, чтобы потеря больным симптома не была связанна с потерей доктора.  А также доктор, который начинает желать смерти своему пациенту, должен начать понимать, что пациент действительно хочет умереть.

 

Негативные чувства по отношению к пациентам составляют важную информацию о психологии пациента. Если же пациент создает во враче негативные чувства, которые потом же и игнорируются им (врачом), то возможность допущения врачом ошибки при диагностике и лечении таких пациентов возрастает. Игнорирование чувств ненависти требует меньших усилий чем принятие их во внимание, однако в последствие оно приведет к потере клинической информации о психологии пациентов, которая могла бы быть полезной при лечении  трудных пациентов.

 

 Выражаю свою признательность  докторам Ross J. Baldessarini и John D. Stoeckle за критику ранних версий своей рукописи а так же доктору Thomas P. Hackett за поддержку и предложения по данной теме.

 

 

 

Список литературы