Современные подходы к диагностике и терапии аффективных расстройств у больных алкоголизмом (обзор литературы)

Writen by: Назаров Андрей Андреевич

Москва. Бутлерова 12.  2020г 

 

1.1. Распространенность депрессивных расстройств при алкогольной зависимости

Алкогольная аддикция представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современной медицине. По данным ВОЗ более 150 млн. человек в мире страдают алкоголизмом [35]. В Европе, в том числе в Российской Федерации потребление алкоголя значительно превышает среднемировые показатели и является третьей причиной формирования бремени болезни – показателя, представляющего собой линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности [153]. В РФ до 29% мужских и до 17% женских смертей так или иначе обусловлено употреблением алкоголя [55].

Аффективные расстройства часто присутствуют в клинической картине алкогольной зависимости и в период острой алкогольной интоксикации, и в период острой абстиненции, в постабстинентный период входят в структуру синдрома патологического влечения к алкоголю, могут возникать спонтанно или опосредованно и в ремиссию [25]. Распространенность депрессии среди больных алкоголизмом крайне велика и, по данным различных авторов, варьирует от 30 до 65%, что в 2,5-3 раза больше, чем в общей популяции [145, 165]. Развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% больных алкоголизмом, субдепрессии – у 30% больных [81, 96, 118, 124, 162]. У мужчин, страдающих алкоголизмом, частота коморбидной депрессии достигает 30%, у женщин - 60—70% [83, 102]. 

Аффективная составляющая является важным патопластическим фактором, определяющим интенсивность патологического влечения к алкоголю [30]. L.Boschloo и соавт. на основании анализа результатов 3х-летнего наблюдения пациентов c алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств [85]. На зависимость тяжести патологического влечения к алкоголю и вероятности развития депрессии указывают и другие авторы [100, 114, 113, 141, 157, 158].

Считается, что как депрессия удваивает риск развития алкоголизма, так и алкоголизм удваивает риск развития депрессии. Причем, доказано в большей степени влияние алкоголизма на развитие депрессии [82]. 

Действие аффективных расстройств на развитие рецидива алкогольной зависимости отмечалось многими авторами [21, 41, 60, 118]. Как указывает А.С.Меликсетян, спокойное, ровное настроение во время ремиссии способствует ее удлинению. Возникновение беспричинных изменений настроения свидетельствует о появлении неосознаваемого влечения к алкоголю. Колебания настроения, его нестабильность способствуют возникновению рецидивов заболевания [51].

Проявление симптомов депрессии у больных алкоголизмом предопределяет повышение риска рецидивов злоупотребления алкоголем и как следствие, увеличение частоты и длительности госпитализаций, усиление прогредиентности протекания алкогольной зависимости, понижение терапевтической эффективности психотропных средств, углубление социальной и семейной дезадаптации, увеличение суицидальных тенденций среди лиц, злоупотребляющих алкоголем [46]. Риск совершения суицида при этом составляет в среднем 17,7%, в то время как в общей популяции суицидальные попытки совершают около 4% населения [142, 162].

Дифференциация характера злоупотребления также помогает уточнить роль аффективных нарушений. Случаи дипсомании в ряде случаев рассматриваются как эквиваленты эпизода депрессии или гипомании, особенно если это нетипичный для данного больного запой. Отличительной особенностью дипсоманий является очень высокая толерантность к алкоголю, отсутствие абстинентного синдрома после абузуса, затяжная субдепрессивная симптоматика после редукции острых проявлений [6]. 

Латентная эндогенная депрессия может быть запущена алкоголизмом по типу триггерного механизма [50]. Бокий И.Н отмечает, что чаще приходится иметь дело с аффективными нарушениями невротического уровня, являющимися результатом формирования аффективных психопатологических проявлений у лиц с предрасположенностью к ним под влиянием хронической алкогольной интоксикации [12].

M.Schuckit с соавт., характеризуя пациентов с эндогенными депрессиями, страдающих алкоголизмом, отмечал, что по сравнению с лицами с депрессиями, стимулированными алкоголем, подобные больные получают меньше препаратов для лечения хронического алкоголизма, имеют большую вероятность суицидальных попыток, и скорее будут иметь отягощенность по эндогенной депрессии [144].

В то же время есть мнение, что депрессия как целостный синдром нечасто встречается при алкоголизме, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю [78, 4, 31, 37]. Повторяющееся тяжелое пьянство повышает вероятность развития депрессивных эпизодов, связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [147]. По мнению В.Б.Альтшулера, депрессии, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации, встречаются у 40-60% больных хроническим алкоголизмом [3]. Соматическое неблагополучие, вызванное хронической интоксикацией, провоцирует появление нозогенных депрессий [30]. 

Рядом исследователей проводились экспериментальные исследования, доказавшие развитие депрессивной симптоматики на фоне регулярного приема алкоголя, купировавшейся при воздержании [111, 125, 140, 155]. Проводившееся в течение 1 года исследование с участием 6050 человек показало, что алкогольная зависимость повышает риск развития депрессии в 4 раза [92, 110]. D.M.Fergusson с соавт. описали результаты 25-летнего проспективного исследования, включающего 635 мужчин и 630 женщин, установившего, что алкогольная зависимость приводит к повышению риска развития депрессии [103]. L.Boschloo с соавт. на основании результатов двухлетнего исследования с участием 1369 пациентов продемонстрировали, что тяжесть алкоголизации является фактором риска возникновения неблагоприятного течения депрессии [86]. Анализ результатов шести исследований проведенный M.A.Schuckit, показал, что более 40% страдавших алкоголизмом отвечают критериям большого депрессивного эпизода, при этом у 70% из них состояние можно расценить как вызванное злоупотреблением алкоголем [148]. В то же время другие авторы, признавая большую частоту коморбидности алкоголизма и депрессии, отрицают высокую распространенность депрессии, вызванной алкоголем [106].

Однако ряд исследователей придерживаются гипотезы «самолечения», которая предполагает, что алкогольная зависимость возникает в результате употребления спиртных напитков с целью уменьшения проявления симптомов депрессии и депривации стрессорных переживаний, которая может привести к зависимости [16, 44, 84, 98, 103, 115]. Подобные депрессии отмечаются приблизительно в 20% случаев коморбидности алкоголизма и депрессии, но если учесть, что возможны донозологические лавированные изменения, то их встречаемость может быть и выше [44]. 

1.2. Дифференциация депрессивных расстройств при алкоголизме 

О.Ф.Ерышевым и Т.Ю.Тульской были выделены три варианта развития депрессивных расстройств при алкоголизме: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; 3) невротические образования, включающие депрессивную симптоматику [27].

Проявления депрессии при алкоголизации могут носить первичный или вторичный характер. Первичные депрессии возникают в случае предрасположенности к депрессивным расстройствам [160, 161]. Таковыми считаются преморбидные аффективные проявления, превращающиеся в дальнейшем в «сквозные симптомы» алкогольной аддикции, окрашивающих соответствующим образом всю картину болезни. К алкогольным (вторичным) депрессиям относят состояния, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено алкогольной интоксикацией или ее последствиями [59, 88, 93]. Чаще они являются компонентами основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности) и реже – синдромально обособленными [17].

Для вторичных депрессий характерно купирование симптомов депрессии с прекращением употребления алкоголя [50, 90, 140]. Однако алкоголизм в анамнезе повышает риск развития депрессивных эпизодов даже во время воздержания [110].

S.Ramsey с соавт. указывают на сложность дифференцирования первичной и вторичной депрессии при алкоголизме. Авторы отмечают, что по результатам их исследования более четверти случаев, классифицированных вначале как вторичная депрессия, по прошествии года были расценены в качестве рекуррентного депрессивного расстройства в связи с наличием симптомов депрессии вне периодов злоупотребления алкоголем [140]. Другие исследователи подчеркивают, что диагноз вторичных депрессий в период активного употребления алкоголя установить затруднительно, т.к. их симптомы в этих случаях почти идентичны депрессиям первичным [146, 138].

1.3. Патогенез аффективных расстройств при алкоголизме

Установлена тесная связь обострения и редукции патологического влечения с усилением и ослаблением депрессивных расстройств, что объясняется общностью основных биохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к ПАВ [4, 50, 92, 112, 126, 150].

Высокая частота коморбидности алкогольной зависимости и депрессии объясняется измененной активностью таких нейротрансмиттеров, как серотонин, дофамина, норадреналина и др., которое свойственно обоим заболеваниям [102]. При этом дисфункция при алкоголизме связана как с врожденными нарушениями активности и метаболизма нейротрансмиттеров, так и изменениями, возникшими вследствие злоупотребления алкоголем [133]. Например, этанол нарушает обмен дофамина – нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления [7, 8, 57, 102].

Важную роль в патогенезе депрессий у больных алкоголизмом отводят нарушениям обмена серотонина в ЦНС [73, 96]. Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты – 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом [80]. При этом отмечается снижение патологического влечения к алкоголю под действием серотонинергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы [63, 73]. C.Fahlke с соавт. при исследовании злоупотребляющих алкоголем лиц и здоровых добровольцев у первых отмечалась выраженная серотонинергическая дисфункция, проявившаяся продолжительным снижением уровня пролактина в ответ на действие эсциталопрама и циталопрама [102].

1.4. Клинические проявления аффективных расстройств при алкоголизме

Эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему [26]. Наиболее тесная связь приходится на пониженное настроение, дисфорию и тревогу [78]. Дисфория и выраженное подавленное настроение, как правило, наблюдаются непосредственно перед запоем. Отмечается диссомния с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями с чувством страха. Выражено чувство обиды на несправедливость жизни, преувеличение своей ненужности и никчемности [22, 28].  

Чаще вторичная депрессия является компонентом основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности), реже - синдромально обособленной. Такие депрессии отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью первичного аффекта, являются дисгармоничными. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность, практически не встречается депрессивная деперсонализация, очень редки телесные проявления тоски, нет четких и постоянных суточных колебаний настроения [18, 20, 34]. Почти все депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения касаются злоупотребления алкоголем и ущерба, нанесенного пьянством семье и собственному здоровью [18, 20]. Развивающееся при формировании алкоголизма патологическое влечение к спиртным напиткам у этой группы больных не связано с расстройствами настроения, ведущее значение приобретают микросоциальные факторы [34]. 

В зависимости от характера ведущего аффекта выделяют тревожный, тревожно-тоскливый, тоскливый, астеноадинамический, апатический и дисфорический синдромальные варианты вторичных субдепрессий при алкоголизме [17, 18]. 

По степени выраженности преобладают субдепрессивные проявления [17, 18, 20]. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями, суицидальными мыслями и намерениями практически всегда возникают в связи с жизненными неудачами и психическими травмами [18, 20]. 

1.5. Аффективные расстройства на различных стадиях алкогольной зависимости

Выделяют три основных варианта аффективных проявлений в абстинентный период и в период ремиссии: тревожно-депрессивный, апатоанергический и сенестоипохондрический [70]. И.А.Байкова с соавт. отмечают, что манифестация депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома расценивается как прогностически неблагоприятный признак. При этом если возникает тревожно-фобическая окраска депрессивных переживаний в сочетании с церебрастеническими и кардиовоскулярными проявлениями токсикогенных эффектов алкоголя, то это способствует развитию торпидных астено-депрессивных состояний и формированию ипохондрического варианта ремиссии [10].

В структуре алкогольного абстинентного синдрома гипотимия и тревога выявляются в 95% случаев [50, 89, 99, 143]. Большинство исследователей считают, что эти расстройства являются неотъемлемой клинико-психопатологической составляющей состояния отмены [56, 62, 69]. 

Симптомы депрессии одними из первых возникают после внезапного прекращения приема алкоголя, и проявляются общей подавленностью, беспокойством, настороженностью и пугливостью, иногда идеями отношения и общей параноидной установкой [18], пониженное настроение часто сочетается с аффектом тоски и снижением двигательной активности или двигательным беспокойством, чувством тревоги, вины, суицидальными мыслями [22, 28]. Эти симптомы часто сохраняются после редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и исчезают постепенно спустя 2–3 недель после прекращения приема алкоголя [50, 89, 99, 143].

В.М.Соловьевой на основании исследования, направленного на изучение психических нарушений в структуре абстинентного синдрома, выявлено, что настроение, как правило характеризуется тревожно-тоскливым аффектом [65]. По данным факторного анализа, проведенного Е.Н.Крыловым, установлено, что наибольший вклад в тяжесть абстинентного синдрома вносит тревога, несколько меньший — депрессия. Тоска в структуре абстинентного синдрома длится в зависимости от методики лечения от 2 до 5 суток, тревога — от 1,5 до 3 суток [40].

Кроме того, наблюдается эмоциональная неустойчивость с экспозивностью, слезливостью, истериоформными реакциями. Отмечается большая амплитуда эмоциональных реакций – от слезливого уныния до бесшабашного веселья [11]. Довольно высока (около 20–30%) частота суицидальных попыток [10, 42, 65].

Развернутые проявления алкогольного абстинентного синдрома возникают только тогда, когда суточная дозировка крепких спиртных напитков становится выше 500 мл, а длительность ежедневного злоупотребления алкоголем превышает 3 дня [15].

Проявление депрессии коррелирует с тяжестью соматоневрологических расстройств и нарушений сна и входит в структуру алкогольного абстинентного синдрома независимо от наличия коморбидной патологии [41], представляя собой не самостоятельную нозологическую форму, а отдельные симптомы [78]. В то же время, если они сохраняются в течение 10–14 дней, когда соматовегетативные расстройства уже исчезли, можно говорить о коморбидной депрессии [16].

Наиболее частые и стойкие аффективные нарушения возникают в постабстинентном периоде, спустя 7–10 дней после устранения острой абстинентной симптоматики [25]. Н.Н.Иванец указывает, что вялость, истощаемость, дисфорический оттенок настроения, нарушения сна сохраняются синдрома достаточно длительное время по минованию острых явлений алкогольного абстинентного [34]. Сочетание аффективных расстройств с астеническими нарушениями, требует соответствующей коррекции терапии [72]. Нарушения настроения, возникающие в постабстинентном периоде и во время ремиссий, характеризуются преобладанием тоскливости, намного реже встречаются дисфорические, тревожные, астено-апатические депрессии [78, 20, 70].

И.А. Байкова с соавт указывают на наличие общих черт, характерных для аффективных расстройств, свойственных начальному (до 6 месяцев) этапу ремиссии: дебют на начальных этапах ремиссии, угасание с удлинением срока воздержания; трудности конкретизации причин возникновения, частое клиническое впечатление спонтанности; синдромальная неоформленность, незавершенность, полиморфизм; анозогнозическая неосознанность депрессивных расстройств с фактом прекращения употребления алкоголя; частое сочетание осознанных аффективных расстройств с патологическими влечениями к алкоголю [10]. 

У бо́льшей части больных в ремиссии влечение к алкоголю исчезает сразу после лечения, у остальных ослабевает постепенно на протяжении 2-6 месяцев. При этом в данный период влечение к алкоголю может актуализироваться как под влиянием внешних факторов, так и вне связи с ними, в результате развития отставленного алкогольного абстинентного синдрома или быть приурочена к окончанию оговоренного срока трезвости [4, 17, 26].

М.А.Кинкулькина рассматривает депрессивную симптоматику в постабстинентном периоде как проявления психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. По мнению автора, появление депрессивной симптоматики указывает на актуализацию патологического влечения к алкоголю [37]. Как правило, оно представляет собой субдепрессивные расстройства, включающие снижение настроения, раздражительность, общий дискомфорт, снижение интересов и работоспособности, реже наблюдаются тревога и такие проявления, как депрессивная отгороженность и нарушения сна (сокращение часов ночного сна, ранние пробуждения, ночные кошмары) [40]. В.Б.Альтшулер указывает, что эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему. В отличие от эндогенной депрессии нет суточных колебаний настроения, выраженной интеллектуальной и моторной заторможенности, идей самообвинения (больные во всем винят окружающих, судьбу, но не себя). В некоторых случаях эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой или дисфорическими проявлениями с угрюмостью, недовольством, внутренним дискомфортом, взрывчатостью и агрессивностью. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций [3, 4]. Аффективные компоненты патологического влечения к алкоголю не дифференцированы. Но они облигатны и, в отличие от других компонентов влечения, сравнительно определяются, т.е. служат фасадом патологического влечения к алкоголю [4]. Актуализация патологического влечения к алкоголю сочетается с расстройствами настроения, депрессивными нарушениями различной степени выраженности [4, 107].

И.А.Байкова отмечает, что на эмоциональную угнетенность, периодически возникающую раздражительность указывают и больные, находящиеся в длительных многолетних ремиссиях. При этом у больных с короткой ремиссией отмечается доминирование депрессивных нарушений, одновременно снижаются установки на трезвость, самоконтроль [10].

На ранних этапах заболевания депрессивная симптоматика редуцируется по минованию алкогольного абстинентного синдрома. Депрессивный аффект в этом случае, как правило, неустойчивый. В структуре подобных депрессивных расстройств преобладают психогенные образования, истерические, дисфорические проявления, истощаемость [34]. 

По мере прогрессирования заболевания и утяжеления его клинической картины аффективные нарушения могут терять свою обратимость, включаясь в структуру личности больного, становиться одним из проявлений алкогольной деградации [4, 26]. Наряду с этим возрастание уровня аффективных расстройств у подавляющего большинства больных на поздних стадиях зависимости происходит именно за счет депрессии, тогда как уровень коморбидных тревожных расстройств остается относительно постоянным [154]. По мере развития алкоголизма возрастает частота астено-апатических и дисфорических состояний, что может быть следствием развития алкогольной энцефалопатии [20].

1.6. Особенности лечения депрессии при алкогольной зависимости

Как уже отмечалось выше, нейрохимический дисбаланс, развивающийся при формировании алкогольной зависимости, является биологической основой развития симптомов депрессии, входящих в структуру возникновения патологического влечения к алкоголю [31]. Следовательно, терапия депрессии играет немалую роль в профилактике их развития. 

Ряд исследователей указывают на различия межу первичной и вторичной депрессией и отмечают влияние типа депрессии при алкогольной зависимости на выбор и особенности лечения подобной патологии [87]. В то же время есть мнение, что терапия вторичных депрессий бесполезна, и эффективность антидепрессантов в этих случаях не выше эффективности плацебо [148]. Так результаты исследования S.A.Brown с соавт. доказали, что симптомы депрессии, отмечаясь у 42% лиц, активно употребляющих алкоголь, через 1 месяц воздержания наблюдались лишь у 6% [89]. По результатам исследования K.M.Davidson число больных, выполняющих критерии большого депрессивного эпизода при месячном воздержании, снизилось с 67% до 13% [100]. Подобные результаты были получены и другими авторами [97, 99, 164]. Работа S.A.Brown et al. показала, что средний общий балл по шкале депрессии Гамильтона у пациентов с вторичными депрессиями в период употребления составлял 16, после четырех недели воздержания снижался до 6 [156].

Однако, аффективная патология, представленная, в основном, депрессивными расстройствами, тесно связана с проявлениями патологического влечения и, несомненно, требует дифференцированного и адекватного подбора терапии. Именно проявления депрессии, вплетаясь в механизм патологического влечения к алкоголю, становятся основным признаком угрозы рецидива у больных алкоголизмом. Таким образом, коррекция аффективных расстройств является важнейшим элементом противорецидивной терапии алкоголизма [4, 33, 40, 105, 107, 110, 131, 142], а измененные профили серотонинергических процессов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, определяют значимость антидепрессантов в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными расстройствами [63].

Предлагают три критерия выбора психотропного препарата: препарат должен соответствовать быстрому регрессу депрессивной симптоматики; препарат не должен обладать побочными эффектами, которые бы снижали мотивацию на лечение и нарушали комплаенс между пациентом и врачом; при комбинации с другими соматотропными или психотропными средствами не должны вызывать неожиданных эффектов. В настоящее время отдается предпочтение дифференцированному применению комплексного лечебного воздействия, как на биологический базис депрессий, так и на социально-психологическую составляющую. Важную роль в комплексной терапии также имеет детоксикационная терапия, в процессе которой аффективные расстройства в структуре состояния отмены, как правило, редуцируются в течение нескольких дней или недель [10, 118]. 

Целесообразность сочетанного использования препаратов до сих пор оценивается неоднозначно [10]. Одними исследователями одобряется комплексное применение при депрессивных расстройствах в структуре алкогольной зависимости антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов [61], другие считают такую тактику сомнительной.

Использование антидепрессантов у лиц, страдающих алкоголизмом, длительное время не находили широкого применения. Вызывало опасение применение психофармакологических препаратов у больных, зависимых от ПАВ [120, 134, 159, 166]. Кроме того, результаты исследований, проводимых в 70-80-е года прошлого века, не демонстрировали эффективности антидепрессантов при лечении депрессивных проявлений при алкогольной зависимости [91, 119, 149]. Однако H.M.Pettinati, рассматривая исследования того времени, указывает на затруднение, испытываемое при диагностике депрессии у лиц с алкогольной зависимостью, и слабый контроль комплаэнса. При этом, как отмечает автор, основное влияние на малую эффективность терапии оказывало применение недостаточно высоких доз антидепрессантов, применяемых ввиду опасения продолжения больными употребления алкоголя во время лечения и развитие тяжелых побочных эффектов [134].

В то же время ряд исследователей отмечают, что длительное злоупотребление алкоголем повышает клиренс трициклических антидепрессантов и не отрицают подобное и для других классов лекарственных средств. Причиной, вероятно, служит активация микросомальных ферментов печени, которая, продолжается и несколько недель воздержания [108, 123].

При применении для терапии алкогольной депрессии СИОЗС, атипичных нейролептиков (флюанксол, сульпирид) или антиконвульсантов с тимолептическим эффектом (карбамазепин) происходит наслоение фармакологической активности препаратов на имеющуюся у пациентов с алкогольной зависимостью высокую толерантность как к алкоголю, так и к другим психоактивных веществам, и недооценка наличия приобретенных соматоневрологических проблем может обернуться потенцирующими «ко-эффектами» в виде трудно прогнозируемых осложнений [10]. Учитывая физическое состояние больного, дозу антидепрессантов приходится снижать, обращая особое внимание на антихолинергические и сердечно-сосудистые побочные эффекты препаратов этого класса. Нередко применение трициклических антидепрессантов ограничено или невозможно вследствие алкогольного поражения печени и миокарда [11].

1.7. Дифференцированный подход к выбору терапии в зависимости от стадии алкогольной зависимости

Характер депрессии, сформировавшейся на фоне алкогольной зависимости, ее структура и тяжесть, в значительной степени определяется индивидуальными особенностями [58]. Однако депрессии у больных алкогольной зависимостью рассматривают в зависимости от этапа алкогольной болезни, в котором они возникают: в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии [15]. Наряду с этим основной терапевтической мишенью является психопатологическая симптоматика, немалую роль в которой играют аффективные расстройства. 

При проведении психофармакотерапии важно соблюдать динамический принцип - изменение тактики лечения при изменении состояния больного [37]. Неоднородность их структуры требует дифференцированных терапевтических подходов. Вместе с тем их заимствование из классической психиатрии не всегда адекватно, т.к. исходная клиническая картина зачастую имеет различное происхождение [38]. Так ряд авторов указывают, что симптомы гипотимии и соматовегетативные нарушения при абстинентном синдроме имеют только внешнее сходство с проявлениями депрессий. По их мнению, диагностировать депрессию и начинать антидепрессивную терапию у больных алкоголизмом можно лишь после полного купирования проявлений алкогольной абстиненции [89].

В период алкогольного абстинентного синдрома не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов в связи с риском развития холинолитического делирия, трансформации похмельного синдрома в алкогольный психоз [59]. В этот период предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия, антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю [19, 75, 76]. 

В постабстинентном периоде, на этапе формирования ремиссии выбор антидепрессанта строится в зависимости от глубины и структуры депрессии и в соответствии с феноменологическим подходом Кильгольца. Поскольку в этот период развиваются, как правило, депрессии субпсихотического уровня, назначение трициклических антидепрессантов представляется малооправданным. Д.И.Малин с соавт. указывают, что наиболее эффективным и клинически обоснованным является назначение серотонинергических и так называемых малых антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью и высокой эффективностью при депрессиях циклотимического уровня и атипичных невротических депрессиях [50].

Во избежание развития ранних рецидивов, причиной которых в большинстве случаев являются депрессивные состояния ремиссионного периода, в период ремиссии необходимо продолжение целевых терапевтических программ [10, 59]. При этом депрессивные расстройства необходимо рассматривать как неотложные состояния, которые требуют краткосрочной купирующей интервенции в рамках комплексной вторичной профилактики рецидивов, коррекции и стабилизации ремиссии [66]. Как показывают анализ результатов исследования М.А.Кинкулькиной, длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждает актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствует профилактике рецидивов алкогольной зависимости [37].

Таким образом, антидепрессантам, вследствие тесной связи динамики патологического влечения и аффективных расстройств, принадлежит ведущая роль в коррекции аффективных нарушений, в том числе и на начальных этапах формирования ремиссии алкогольной зависимости [72]. Антидепрессанты различных групп воздействуют на разного рода нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату – нормализации катехоламиновой регуляции. Назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма [13].

1.8. Циклические антидепрессанты

В связи с множественными побочными эффектами (потенцирование алкоголя, холинолитический делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность, тираминовые осложнения на красное вино и пиво) применение при алкогольной зависимости трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминооксидазы должно быть тщательно обдумано [2, 48, 67]. Существенных различий в эффективности лечения при использовании Миртазапина и Амитриптилина у больных алкоголизмаом выявлено не было [79]. 

Результаты плацебоконтролируемого исследования B.J.Mason et al. доказали эффективность Дезипрамина в отношении симптомов депрессии, и отсутствие отличий в эффективности от плацебо в части развития рецидивов алкогольной зависимости [122].

Леривон эффективен при лечении больных алкогольной зависимостью вследствие минимальной выраженности побочных эффектов, сочетания тимоаналептического, анксиолититического, вегетостабилизирующего, снотворного действия [152].

Д.И.Малин с соавт. отмечают высокую эффективность и безопасность применения в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома миртазапина. Применение препарата в период абстинентного синдрома приводит к быстрой редукции тревоги, пониженного настроения, беспокойства, раздражительности и нарушения сна и позволяет отказаться от назначения транквилизаторов [49]. Миртазапин, вследствие его выраженной гипногенности, предлагают использовать на ранних этапах формирования ремиссии, когда большую значимость приобретают диссомнические расстройства [10].

Тианептин (Коаксил) обладает стимулирующим действием, одновременно нормализует поведение в период абстиненции [10]. Исследование, проведенное М.А.Кинкулькиной, показало безопасность и эффективность коаксила на всех этапах лечения алкогольной [36]. Однако, во избежание развития ятрогенной токсикомании, применение коаксилом должно проводиться лишь короткое время и крайне избирательно [9].

1.9. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗС и СИОЗД)

В настоящее время трициклические антидепрессанты постепенно уступают место хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике более современным лекарственным средствам [10, 52, 64, 72]. Среди антидепрессантов предпочтение отдается избирательно воздействующим на процессы нейромедиации препаратам, что обеспечивает снижение выраженности побочных эффектов. 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают кроме антидепрессивного действия анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектом, что обусловило их широкое внедрение в наркологическую практику [5, 53]. Одновременно обнаружено и их антикревинговое действие - они существенно уменьшают влечение к алкоголю и на 20–30% снижают потребление спиртного [53]. В других работах указывается на снижение потребления алкоголя при приеме СИОЗС в пределах 10—70% [130], при этом данный эффект может быть и не связан с антидепрессивным действием препаратов [127].

Так же выявлена их способность улучшать память и когнитивные функции у больных хроническим алкоголизмом [53]. В целом, назначение этих психотропных средств позволяет одновременно воздействовать на наиболее значимые патогенетические звенья алкогольной зависимости — аффективные нарушения и патологическое влечение к алкоголю [25, 53].

Ряд авторов отмечает, что применение Флуоксетина (Прозак) как уменьшает тяжесть симптомов депрессии, так и снижает потребление алкоголя [95]. В то же время результаты двух рандомизированных исследованиях показали снижение уровня только депрессивных проявлений и отсутствие влияния на количество потребляемого алкоголя [94, 117]. По мнению А.Е.Николишина с соавт., разные результаты исследований могут быть обусловлены дозой Флуоксетина. В терапевтических дозах Флуоксетин не ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина, но в высоких дозах (60–80 мг) он активирует 5-HT2C-рецепторы и ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина в некоторых областях мозга, в частности, в префронтальной коре головного мозга, гипоталамусе и голубом пятне – важных частях системы подкрепления, играющей ведущую роль в развитии болезней зависимости [58].

Некоторые исследователи называют самым предпочтительным антидепрессантом при лечении алкогольной зависимости Феварин, обладающий вегетостабилизирующим и анксиолитическим эффектами, в силу его коморбидности с депрессиями, в структуре которых имеются тревожные, фобические и сомато-вегетативные расстройства [2, 3, 10]. 

Пароксетин (Адепресс, Актапароксетин, Апо-Пароксетин, Паксил, Пароксетина гидрохлорид гемигидрат, Плизил, Рексетин, Сирестилл) показал себя эффективным и безопасным средством противорецидивной, антикревинговой терапии [10, 52]. Препарат обладает тимоаналептическим и анксиолитическим действием, а также мягким активирующим действием [25]. Он эффективно купирует депрессивные состояния, развивающиеся в структуре постабстинентных нарушений, и обладает наибольшей активностью в отношении дисфорических проявлений. Отмечается и повышение комплайентности при применении препарата [10, 24, 52]. Также Пароксетин является одним из немногих антидепрессантов, улучшающих сон в постабстинентном периоде [52]. О.Ф.Ерышев с соавт. проводили исследование, применяя у 20 пациентов в состоянии постабсинеции (средний балл по шкале HDRS - 16,5 (7-19)), Паксил в дозе 20 мг, в продолжении 1-5 месяцев. К окончанию четырехнедельного срока приема препарата среднее HDRS составило 4,8 балла. Большинство больных отмечало значительное улучшение состояния: выравнивалось настроение, восстанавливалась работоспособность, аппетит и сон нормализовались. Половина испытуемых не предъявляла значимых жалоб на психическое здоровье. У 50% сохранялась легкая утомляемость, раздражительность, редуцировавшиеся в дальнейшем при лечении ноотропами и небольшими дозами нормотимиков или при продолжении терапии Паксилом в течение 2–3-х недель [25].

Эсциталопрам, по мнению ряда исследователей, демонстрирует значимое превосходство над плацебо в снижении выраженности симптомов депрессии и тревоги, и выраженную способность снижать влечение к алкоголю, повышать степень завершения лечебных программ и частоту ремиссии алкоголизма [63, 39]. Е.М.Крупицким и соавт. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности 12-ти недельного курса лечения Эсциталопрамом 60 лиц, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с депрессией, в период ремиссии алкоголизма. Авторы отметили уменьшение симптомов депрессии по MADRS по сравнению с исходными значениями в течение 4—13 недель лечения у больных основной группы, получавших Эсциталопрам, тогда как при получении пациентами контрольной группы плацебо улучшение наблюдалось лишь на 7, 9, 12 и 13-й неделе. Было показано также различие в динамике влечения к алкоголю (оценка по Пенсильванской шкале): в основной группе желание употребить алкоголь достоверно уменьшалось на 5—13-й неделях эксперимента, тогда как в контрольной группе оно также постепенно снижалось, но без статистически значимых отличий от исходных значений [39]. В то же время в нескольких рандомизированных клинических исследованиях отмечался выраженный антидепрессивный эффект препарата у больных алкогольной зависимостью, но снижения количества потребляемого алкоголя не наблюдалось [79, 129].

Ципрамил (Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Циталопрам, Циталифт, Циталон, Циталопрама гидробромид, Цитол) оказывает выраженное антидепрессивное действие, устраняет тревогу, бессонницу и уменьшает тягу к спиртному. А.И.Клячин с соавт., анализируя результаты исследования, включавшего 36 больных алкогольной зависимостью, выявили, что у относительно сохранных пациентов с менее интенсивным (парциальным) патологическим влечением к алкоголю после купирования основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома Ципрамил может применяться в качестве монотерапии в сочетании с психотерапевтическим воздействием и социально-реабилитационными мероприятиями. У больных же с генерализованной формой патологического влечения к алкоголю оправдано подключение Ципрамила к комплексной психофармакотерапии к 7-10-му дню лечения с переходом к монотерапии по мере коррекции выраженных поведенческих и идеаторных расстройств, формирования установок на длительную терапию [38].

Исследование А.Н.Щербака с соавт. доказало эффективность препарата Асентра при лечении депрессивных состояний в раннем постабстинентном периоде и на этапе становления ремиссии. Авторы указывают, что Асентра оказывает гармоничное воздействие на депрессивную, тревожную, ипохондрическую, дисфорическую симптоматику, входящую в структуру синдрома отмены алкоголя при раннем рецидиве зависимости. Препарат обладает профилактическим действием в отношении аффективных расстройств и ранних рецидивов на этапе становления ремиссии [74].

Другим средством для лечения депрессии у больных алкогольной зависимостью называют Сертралин (Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин) – ингибитор обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗСД). Сертралин - один из самых эффективных препаратов подобного действия [121, 132]. Предполагается, что патофизиологическим субстратом зависимости от психоактивных веществ является система подкрепления, включающая мезокортиколимбическую дофаминергической системы [7]. При этом дофаминергические нейромедиаторные механизмы системы подкрепления могут быть вовлечены и в формирование депрессий [57, 139, 151, 163]. Работа группы исследователей показала, что монотерапия Сертралином или терапия Сертралином в сочетании с Налтрексоном снижает выраженность симптомов депрессии, сокращает потребление алкоголя и замедляет развитие рецидива злоупотребления алкоголем [135]. Результаты другого плацебоконтролируемого исследования доказали, что прием Сертралина (200мг в сутки) снижает употребление алкоголя даже у больных алкоголизмом без клинически выраженной депрессии [136].

1.10. Препараты других фармакологических групп

Успешно апробирован в терапии постабстинентных депрессивных расстройств (на этапе формирования ремиссии) метаболический препарат с тимоаналептической активностью Адеметионин (Гептрал). Отмечается его достаточно хороший антидепрессивный и анксиолический эффект. Являясь гепатопротектором, он особенно показан больным алкоголизмом с целью детоксикации, но обладает также нейропротективными и антиоксидантными свойствами. Однако его действие на купирование патологического влечения к алкоголю незначительно [10].

Известно, что ряд антипсихотиков второго поколения обладают антидепрессивным и антитревожным эффектами [101, 116]. Тем не менее использование этой группы препаратов как средств купирования аффективных расстройств в наркологической клинике ограничено. Используются преимущественно так называемые малые нейролептики. Например, при состоянии отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессоннице хорошо себя зарекомендовал Терален (Метилпромазин) [68], при лечении психопатоподобных расстройств – Неулептил [32]. Флюанксол в малых дозах обладает отчетливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием и может применяться для лечения неглубоких аффективных расстройств у больных с зависимостью от ПАВ [54]. 

***

Таким образом, несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению аффективных расстройств при алкогольной зависимости, в настоящее время нет единого мнения относительно их квалификации, прогностической значимости и подходов к терапии. Решение этих вопросов позволит разработать дифференцированные методы лечения алкоголизма и профилактики рецидивов заболевания с учетом имеющихся аффективных расстройств и особенностей премобидного фона. 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Агибалова Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и
игровой зависимости (клиника и терапия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М. 2007
2 Алкоголизм: руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Иванца, М. А.
Винниковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011 — 856
с.
3 Альтшулер В. Б. Алкоголизм / В. Б. Альтшулер — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010 — 264 с.
4 Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и
терапии. М.: "Имидж". 1994
5 Альтшулер В.Б. Фармакотерапия в клинике алкоголизма // Руководство по
наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. Т. 2 М., 2002 С. 29–38.
6 Андрющенко А.В., Шуляк Ю.А.. Алкогольная зависимость и депрессия:
подходы к диагностике и лечению. // Медицинский совет • №19, 2016 –
С.28-36.
7 Анохина И.П. Алкоголизм и депрессии - взаимосвязь биологических
механизмов // Рос.психиатрический журнал -1998.-№6 – С.30-33.
8 Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных
веществ (патогенез). Лекции по наркологии (под редакцией проф.
Н.Н.Иванца). М.: Медпрактика. 2001; С. 223–32
9 Артемчук, А. Ф. Экологические основы коморбидности аддиктивных
заболеваний / А. Ф. Артемчук, И. К. Сосин, Т. В. Чернобровкина. Под ред.
д.м.н. проф. Т. В. Чернобровкиной. — Харьков: Коллегиум, 2013 — 1148 с.
10.Байкова И.А. Клиника и лечение алкогольной депрессии / И. А. Байкова, А.
А. Головач // Психотерапия и психиатрия. — 2010 — № 12 (32). — С. 25–
31
11.Бердникова Т.В., Семенченко Е.К. Oценка влияния антидепрессантов на
депрессию при лечении алкогольной и наркотической зависимости //
Здравоохранение Дальнего Востока / № 3 (57) 2013 г. C.44-47
12.Бокий И.Н. Аффективные нарушения у больных алкоголизмом и вопросы
терапии //Аффективные нарушения при алкоголизме. Л., 1983 С. 5–9.
13.Варфоломеева Ю.Е. Субдепрессивные состояния при алкоголизме
Материалы XV съезда психиатров России // ИД «Медпрактика-М». - 2010
– С.241
14.Винникова М. А., Кинкулькина М. А. Классификация наркологических
заболеваний // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н.
Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. - М.: 2008 - С. 195–198.
15.Гофман А.Г. Клиническая наркология. – 2Mе изд. – М.: ООО «Издательство
“Медицинское информационное агентство”», 2017 – С. 122–163.
16.Гофман А.Г. Эндогенные депрессивные состояния и злоупотребление
алкоголем // Вопросы наркологии. – 2014 – № 3 – С. 120–126.
17.Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. и др. Депрессивные
нарушения в структуре основных синдромов алкоголизма и их
купирование. Пособие для врачей. М., 1999
18.Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. Терапевтические
ремиссии и рецидивы алкоголизма. — Социальная и клиническая
психиатрия. -1997 - Т. 7, № 1 - с. 3 9 -4
19.Гофман А.Г., Граженский А.В., Крылов Е.Н. и др. Патогенетическая
терапия алкогольного абстинентного синдрома. Учебно-методическое
пособие. М., 1995
20.Гофман А.Г., Ойфф А.И. Алкоголизм и эндогенные депрессии. Депрессии и
коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М. 1997;124-136.
21.Гуревич Г.Л. Аффективные расстройства и зависимость от алкоголя:
клиника, диагностика, терапия: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,
2005 — 21 с.
22.Декало, Е. С. Психологические факторы и механизмы суицидогенеза как
критерии суицидального риска и направленной профилактики/ И. А.
Кудрявцева, Е. Э. Декало // Суицидология. — № 2 — г. Тюмень: Изд-во
«Вектор Бук». — 2012 — с. 3–11
23.Деятельность наркологической службы в Российской Федерации в 2017-
2018 годах: Аналитический обзор / В.В. Киржанова [и др.] – М.: ФГБУ
«НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2020 – 188 с.
24.Ежегодное потребление крепких напитков на человека, литры чистого
спирта, 15+ лет. - Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/indicators/
hfa_427-3051-spirits-consumed-in-pure-alcohol-litres-per-capita-age-15plus/
visualizations/#id=19444
25.Ерышев О.Ф., Джалилова З.О. Эффективность паксила при лечении
аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в
постабстинентном периоде // ПФиБН 2002 – 2.3. – С. 652-655
26.Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Динамика ремиссий при алкоголизме и
противорецидивное лечение. СПб, 1996 188 с.
27.Ерышев
О.Ф.,
Рыбакова
Т.Г.
Дифференцированные
психофармакотерапии больных алкоголизмом. ~ Л., 1990 с. 3-16.
28.Ерышев О.Ф., Тульская Т.Ю. Применение леривона для коррекции
аффективных нарушений у больных алкоголизмом. В кн.: Антидепрессанты
в терапии патологического влечения к психотропным веществам. М.
2000;37-38.
29.Зотов, М. В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика,
коррекция. — СПб.: Речь, 2006–144 с.
30.Иванец Н. Н.
Алкогольные психозы (систематика, клиника,
дифференциальный диагноз, прогноз, судебно-психиатрическое значение):
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 1975 – 26 с.
31.Иванец Н.Н. / / В кн.: Антидепрессанты в терапии патологического
влечения к психоактивным веществам / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.:
Политек-Ф, 2000 С. 8-9.
32.Иванец Н.Н. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения
к алкоголю. В кн.: Антидепрессанты в терапии патологического влечения к
психотропным веществам. М. 2000;8-16.
33.Иванец Н.Н. Руководство по наркологии.— М.: Мед-практика, 2000.— Т. 2
— 504 с
34.Иванец Н.Н., Игонин А.Л. О типологии аффективных нарушений при
алкоголизме. ~ В кн.: Аффективные нарушения при алкоголизме. - Л., 1983;
с.9-13.
35.Иванец Н.Н., Савченко Л.М. Типология алкоголизма. - М., 1996 48с.
36.Каурина А.В., Харитонова А.В., Поройский С.В Алкоголизм и наркомания
как медико-социальная проблема населения Российской Федерации. //
Международный студенческий научный вестник. 2015 – 2 – С.176-177.
37.Кинкулькина М.А. Коаксил (тианептин) в поддерживающей терапии
больных алкоголизмом. // Вопросы наркологии. 2003 – 5 – 10-19
38.Кинкулькина М.А. Депрессии при различных психических заболеваниях:
клиника и лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 2007
39.Клячин А. И., Пронин Р. А., Антоненко Е. Ю. Дифференцированное
применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при
лечении больных алкоголизмом (на примере Циталопрама) // Вопросы
наркологии : ежеквартальный научно-практический журнал. - 2003 - N3. -
С. 40-46
40.Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Бернцев В.А. и др. Двойное слепое
рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности
применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у
больных алкогольной зависимостью в ремиссии. Вопросы наркологии 2009;
6: 17—34.
41.Крылов Е.Н. Депрессивные расстройства в клинике алкоголизма: Автореф.
дис.. ... д-ра мед. наук. М. 2004
42.Крылов Е.Н. Депрессивные расстройства у больных алкогольной
зависимостью // Наркология. — 2004 — № 4 — С. 42-49.
43.Куташов В.А., Щербак А. Н., Щербак Е.А. Современные аспекты
формирования и профилактики депрессивных расстройств у больных
алкоголизмом. // “Young Scientist” . #14 (94) . July 2015 – С.73-77.
44.Куташов, В. А., Куташова Л. А., Депрессивные расстройства при различных
хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник
Центрального Черноземья. 2006 № 25 с. 24–27.
45.Куташов, В. А., Припутневич Д. Н., Заложных П. Б., Будневский А. В.,
Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при
внутренних болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских
системах, 2013, Т. 12 № 4 с. 1160–1162.
46.Куташов, В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н.,
Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности
депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней //
Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, Т. 13 №
4 с. 993–996.
47.Куташов, В.А., Немых Л. С., Припутневич Д. Н. Клинические проявления
алкоголизма. Методические рекомендации. — Воронеж, ВГМА, 2014 — 28
с.
48.Лавриненко О. В. Депрессивные расстройства у больных,
злоупотребляющих алкоголем. Клиника, психопатология, лечение: автореф.
дис. … канд. мед. наук / О.В. Лавриненко; Сеченовский университет. – М,
2017 – 24 с.
49.Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е. Личко.
изд. 2-е доп. и перераб., – Л.: Медицина, 1983 – 255 с.
50.Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская
книга, 2000
51.Малин Д.И., Янкин Е.В., Медведев В.М. Эффективность ремерона в
комплексной терапии терапии алкогольного абстинентного синдрома.
Психиатр. и психофармакотер. 2003; 3: 113–6.
52.Малин Д.И., Янкин Е.В., Медведев В.М., Ковалев А.В. Депрессии у
больных алкоголизмом. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.
Ганнушкина. 2004; 5: 243- 245
53.Меликсетян А.С. Роль различных факторов в развитии рецидивов при
хроническом алкоголизме. Независимый психиатрический журнал.
2010;4:66-73.
54.Минко, А. И. Проблемы в связи с употреблением алкоголя (в практике
семейного врача) / А. И. Минко, И. В. Линский // «Новости медицины и
фармации». — 2010 — № 15 (335). — С. 11
55.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. —
СПб: Медицинское информационное агенство, 1995 — 568 с.
56.Мухин А.А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых
психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор
литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов.
Симпозиум Лундбек.— К., 2000.— С. 21–24.
57.Немцов АВ. Алкогольная история России: новейший период. Москва:
Книжный дом «ЛИБРОКОМ»; 2009 320 с.
58.Нечипоренко, В. В., Шамрей В. К. // Суицидология: вопросы клиники,
диагностики и практики, Спб.: ВМедА, 2007 — 528с.
59.Николишин А.Е., Гофман А.Г., Кибитов А.О. Алкогольная зависимость и
депрессия: дофаминовая нейромедиация как ключ к изучению
коморбидности // Наркология. –2016. – №. 8 – С. 80–87.
60.Николишин А.Е., Шеин В.В., Конорева А.Е., Кибитов А.О., Гофман А.Г.
Сочетание алкогольной зависимости и депрессии: трудности и особенности
терапии. // Современная терапия психических расстройств. – 2017 – № 3 –
С. 7–15
61.Понизовский П.А., Гофман А.Г. Депрессия у больных с алкогольной
зависимостью. // Журнал неврологии и психиатрии, 7, 2015 С.146 - 150
62.Рыбакова К. В., Дубинина Л.А., Рыбакова Т.Г. и др. Предикторы
длительности ремиссии алкогольной зависимости у больных с различным
качеством ремиссии Обозрение психиатрии и медицинской психологии №
3, 2014 С.31-37
63.Сайков Д.В., Сосин И.К. Алкогольная депрессия. Монография.-Харьков,
Коллегиум, 2004.-С.336.
64.Самсонов, А. С. Анализ распространенности депрессивных расстройств,
выявление факторов риска суицидальных тенденций и профилактические
меры противостояния негативному примеру // Врач-аспирант. — 2014 — №
6 (67). — с. 59–69.
65.Сиволап Ю.П. Антидепрессанты в лечении алкоголизма. Журнал
неврологии и психиатрии, 5, 2012; Вып. 2 - С.32-35
66.Сиволап, Ю. П. О рациональном лечении алкогольной зависимости / Ю. П.
Сиволап // Тезисы Всероссийской науч.-практ. конф. с межд. участ.
«Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности
России» в Казани 13–15 сентября 2012 года. Под ред. проф. И. Г. Незнанова,
проф. К. К. Яхина. — СПб., 2012 — С. 150–151.
67.Соловьева В.М. Динамика психических нарушений при алкогольном
абстинентном синдроме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1989
68.Сосин И.К., Сайков Д.В. Андрух Г.П. Интенсивная детоксикационная
терапия при острых депрессивных состояниях алкогольного генеза// Архив
психиатрии. Научн. Журнал. № 10-11, Киев,1996.-С.155-156.
69.Стрелец Н.В. Острые психозы у больных хроническим алкоголизмом и
опийной наркоманией, развивающиеся в ходе стационарного лечения.
Лекции по наркологии (под редакцией проф. Н.Н.Иванца). М.:
Медпрактика, 2001; С. 223–32.
70.Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Патогенез и биологическое лечение
алкоголизма: Пособие для врачей.— К.: Изд-во УВМА, 2000.— 46 с.
71.Табеева Д.М., Вондыш В.В., Табеев И.Ф. Особенности эмоционально-
личностных нарушений в различные периоды абстиненции у больных
алкоголизмом// Вопр. наркологии. -1996.- № 4.-С.68-73.
72.Толстикова А. Ю. Исследование депрессий и суицидального поведения у
больных алкоголизмом и наркоманией (комплексный подход). // Сибирский
вестник психиатрии и наркологии. 2010 № 1 (58) С.32-34
73.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
абстинентного синдрома. / Т. В. Агибалова [и др.] – Москва. – 2014 - 76 с. -
Режим доступа: https://psychiatr.ru/news/283
74.Цыганков Б.Д., Шамов С.А., Земсков М.Н. Подходы к лечению
абстинентного, постабстинентного состояния наркологических больных. //
РМЖ. 2013 – 4 – С.32-35
75.Шабанов П.Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2002
76.Щербак А.Н., Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л. Эффективность препарата
асентра при депрессивных состояниях, связанных с алкогольной
зависимостью. // Прикладные информационные аспекты медицины Том:
10Номер: 1 Год: 2007 C. 150-157
77.Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. М.: Медицина, 1990
78.Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и
наркотическая зависимость. М.:Медпрактика-м, 2002
79.Янушкевич М. В. Депрессивные расстройства при хроническом
алкоголизме и эндогенных аффективных заболеваниях: дисс. … канд. мед.
наук / М. В. Янушкевич, 2004 С. 51–53.
80.Almeida M, Filho N., Lessa I., Magalhaes L., Arauho M.J., Aquino E., de Jesus
M.J. CoMoccurM rence patterns of anxiety, depression and alcohol use
disorders // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. – 2007
– Vol. 257, Iss. 7 – P. 423–431.
81.Altintoprak A.E., Zorlu N., Coskunol H., Akdeniz F., Kitapcioglu G.
Effectiveness and tolerability of mirtazapine and amitriptyline in alcoholic
patients with coMmorbid depressive disorder: a randomized, doubleblind study //
Hum Psychopharmacol. – 2008 – Vol. 23, No. 4 – P. 313–319.
82.Ballenger JC, Goodwin FK, Major LF et al. Alcohol and central serotonin
metabolism in man. Arch Gen Psychiatry 1980; 36: 226–7.
83.Bloechliger M, Ceschi A2, Rüegg S. et al. Lifestyle factors, psychiatric and
neurologic comorbidities, and drug use associated with incident seizures amongadult patients with depression: a population-based nested case-control study. //
Eur J Epidemiol. 2016 Nov;31(11):1113-1122.
84.Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J. Alcohol misuse and violent
behavior: Findings from a 30-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend
2012; 122: 1—2: 135—141.
85.Bolton J.M., Belik S.L., Enns M.W. et al. Exploring the correlates of suicide
attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the
national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin
Psychiatry 2008; 69: 7: 1139—1149.
86.Bolton JM, Robinson J, Sareen J. Self-medication of mood disorders with alcohol
and drugs in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions. J Affect Disord. 2009;115(3):367-375.
87.Boschloo L, van den Brink W, Penninx BW, Wall MM, Hasin DS. Alcoholuse
disorder severity predicts first-incidence of depressive disorders. Psychol Med.
2012;42(4):695-703.
88.Boschloo L., Vogelzangs N., van den Brink W., Smit J.H., Veltman D.J.,
Beekman A.T., PenMninx B.W. Alcohol use disorders and the course of
depressive and anxiety disorders // BrJ Psychiatry. – 2012 – Vol. 200, No. 6 – P.
476–484.
89.Brady K.T., Verduin M.L., Tolliver B.K. Treatment of patients comorbid for
addiction and othM er psychiatric disorders // Curr Psychiatry Rep. – 2007 –
Vol. 9, No. 5 – P. 374–380.
90.Brook D. W., Brook J. S., Zhang C., Cohen P., Whiteman M. Drug use and the
risk of major depressive disorder, alcohol dependence, and substance use
disorders. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 1039–44.
91.Brown S. A., Schuckit M. A. Changes in depression among abstinent alcoholics,
Journal of Studies on Alcohol, vol. 49, no. 5, pp. 412–417, 1988
92.Brown S. A., Vik P. W., Patterson T. L., Grant I., Schuckit M. A. Stress,
vulnerability and adult alcohol relapse. J Stud Alcohol 1995; 56 : 538–45.
93.Ciraulo DA, Barnhill JP, Jaffe JH (1988): Clinical pharmacokinetics of
imipramine and desipramine in alcoholics and normal volunteers. Clin Pharmacol
Ther 43:509 –518.
94.Cleare A.J., Lena J.R. Biological Models of Unipolar Depression // The
WileyMBlackwell Handbook of Mood Disorders. – WileyMBlackwell, 2013 – P.
39–55.
95.Conner K. R., Sörensen S., Leonard K. E. Initial depression and subsequent
drinking during alcoholism treatment. J Stud Alcohol 2005; 66: 401–6.
96.Cornelius J.R., Bukstein O.G., Wood D.S., Kirisci L., Douaihy A., Clark D.B.
Double blind Placebo controlled trial of fluoxetine in adolescents with comorbid
major depression and an alcohol use disorder // Addict Behav. – 2009 – Vol. 34,
Iss. 10 – P. 905–909.
97.Cornelius J.R., Salloum I.M., Ehler J.G., Jarrett P.J., Cornelius M.D., Perel J.M.,
Thase M.E., Black A. Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind,
placebo controlled trial // Arch Gen Psychiatry. – 1997 – Vol. 54, No. 8 – P.
700–705.
98.Cornelius JR, Sallourn IM, Cornelius MD et al. Fluoxetine trial in suisidal
depressed alcoholics. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 195–9.
99.Coryell W., Keller M., Endicott J., Andreasen N., Clayton P., Hirschfeld R.
Bipolar II illness: course and outcome over a five-year period. Psychol Med
1989; 19: 129–41.
100
Crum RM, Mojtabai R, Lazareck S, Bolton JM, Robinson J, Sareen J,
Green KM, Stuart EA, La Flair L, Alvanzo AA, Storr CL. A prospective
assessment of reports of drinking to self-medicate mood symptoms with the
incidence and persistence of alcohol dependence.
JAMA Psychiatry.
2013;70(7):718-726.
101
Dackis C. AGold., M. S., Pottash A. L. C., Sweeney D. R. Evaluating
depression in alcoholics. Psychiatry Research, vol.17, no. 2, pp. 105–109, 1986
102
Davidson K. M. Diagnosis of depression in alcohol dependence: changes in
prevalence with drinking status. Br J Psychiatry 1995; 166: 199–204.
103
Depping AM, Komossa K, Kissling W, et al. Second-generation
antipsychotics for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
(12):CD008120. PubMed
104
Fahlke C., Berggren U., Berglund K.J. et al. Neuroendocrine assessment of
serotonergic, dopaminergic, and noradrenergic functions in alcohol-ependent
individuals. Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 1: 97—103.
105
Fergusson D.M., Boden J.M., Horwood L.J. Tests of causal links between
alcohol abuse or dependence and major depression // Archives of General
Psychiatry. – 2009 – Vol. 66, No. 3 – P. 260–266.
106
Gentile S. Suicidal mothers. J Inj Violence Res 2011; 3: 2: 90—97.
107
Goldstein B.I., Diamantouros A., Schaffer A., Naranjo C.A.
Pharmacotherapy of alcoholism in patients with co-morbid psychiatric disorders.
- Drugs. 2006; 66 (9): 1229-37.
108
Grant B. F., Stinson F. S., Dawson D. A., Chou S. P., Dufour M. C.,
Compton W. et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and
independent mood and anxiety disorders: results from the national Epidemiologic
Survey on Alcohol and Related Conditions. // Arch Gen Psychiatry 2004; 61:
807–16.
109
Greenfield S.F., Weiss R.D., Muenz L.R., Vagge L.M., Kelly J.F.,. Bello
L.R., Michael J. The effect of depression on return to drinking. - Arch. Gen.
Psychiatry. 1998; 55: 259-265.
110
Guram MS, Howden CW, Holt S (1992): Alcohol and drug interactions.
Pract Gastroenterol 16(8):47–54.
111
Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating / M. Hamilton // Br
J Med Psychol. - 1959; 32:50–55.
112
Hasin D. S., Grant B. F. Major depression in 6050 former drinkers:
association with past alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 794–
800
113
Isbell H., Fraser H. R., Wikler A., Belleville R. E., Eisenman A. J. An
experimental study of the etiology of ‘rum fits’ and delirium tremens. J Stud
Alcohol 1955; 16: 1–33.
114
Kelly J. F., Stout R. L., Magill M., Tonigan J. S., Pagano M. E.,
“Mechanisms of behavior change in alcoholics anonymous: does alcoholics
anonymous lead to better alcohol use outcomes by reducing depression
symptoms?” Addiction, vol. 105, no. 4, pp. 626–636, 2010
115
Kessler RC et al. Anxious and non-anxious major depressive disorder in
the World Health Organization World Mental Health Surveys. Epidemiology and
Psychiatric Sciences, 2015
116
Kessler RC et al. The Epidemiology of Major Depressive Disorder. JAMA,
2003 June 18, 289(23)
117
Khantzian EJ. Self-regulation and self-medication factors in alcoholism and
the addictions. Similarities and differences. Recent Dev Alcohol. 1990;8:255-
271
118
Komossa K, Depping AM, Meyer M, et al. Second-generation
antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev.
2010; (12): CD008141. PubMed
119
Kranzler H.R., Burleson J.A., Korner P., Del Boca F.K., Bohn M.J., Brown
J., Liebowitz N. Placebo controlled trial of fluoxetine as an adjunct to relapse
prevention in alcoholics // Am J Psychiatry. – 1995 – Vol. 152, Iss. 3 – P. 391–
397
120
Kuria M.W., Ndetei D.M. et al. The association between alcohol
dependence and depression before and after Treatment for Alcohol Dependence //
International Scholarly Research Network ISRN Psychiatry. — 2012 — Article
ID, 482802, 6 pages,
121
Liskow BI, GoodwinDW(1987): Pharmacological treatment of alcohol
intoxication, withdrawal and dependence: A critical review. J Stud Alcohol
48:356 –370.
122
Litten R, Allen J (1995): Pharmacotherapy for alcoholics with collateral
depression or anxiety: An update of research findings. Exp Clin Psychopharmacol
3:1–7.
123
MacQueen G., Born L., Steiner M. The selective serotonin reuptake
inhibitor sertraline: its profile and use in psychiatric disorders // CNS Drug Rev. –
2001 – Vol. 7, Iss. 1 – P. 1–24.
124
Mason B. J., Kocsis J. H., Ritvo E. C., Cutler R. B. A doubleblind placebo-
controlled trial of desipramine in primary alcoholics stratified on the presence or
absence of major depression. JAMA 1996; 275: 1–7.
125
Mason BJ (1996): Dosing issues in the pharmacotherapy of alcoholism.
Alcohol Clin Exp Res 20(suppl 7):10A–16A.
126
Mayfield D. Alcohol and affect: Experimental studies. Experimental
studies in alcoholism and affective disorders. NewYork, 1979; P.99–108.
127
McNamee H. B., Mello N. K., Mendelson J. H. Experimental analysis of
drinking patterns of alcoholics. Am J Psychiatry 1968; 124: 1063–9.
128
Meliksetyan A.S. Rol’ faktorov, sposobstvuyushchikh razvitiyu retsidivov
khronicheskogo alkogolizma u bol’nykh s korotkimi i dlitel’nymi remissiyami
Narkologiya. – 2011 – T. 10, № 1 (109). – S. 75–81.
129
Miller N.S. Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict Dis 1995; 14: 1: 23—
46
130
Montgomery S. A., Äsberg M. A new depression scale designed to be
sensitive to change. /S. A. Montgomery, M Äsberg // Br J Psychiatry. - 1979;
134:382-389.
131
Muhonen L.H., Lahti J., Alho H., Lönnqvist J., Haukka J., Saarikoski S.T.
Serotonin transporter polymorphism as a predictor for escitalopram treatment of
major depressive disorder comorbid with alcohol dependence // Psychiatry Res. –
2011 – Vol. 186, Iss. 1 – P. 53–57.
132
Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake
inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62: Suppl 20:
18—25.
133
Nunes E.V., Levin F.R. Treatment of depression in patients with alcohol or
other drug dependence: a meta-analysis. ~ JAMA. 2004 Apr. 21; 291 (15): 1887-
96
134
Owens M.J., Knight D.L., Nemeroff C.B. Second Mgeneration SSRIs:
human monoamine transporter binding profile of escitalopram and fluoxetine //
Biol Psychiatry. – 2001 – Vol. 50, Iss. 5 – P. 345–350.
135
Peter H., Bandelow B., Krausz M. The impact of the central serotonin
system on alcoholism and therapeutic consequences. Fortschr Neurol Psychiatr
1998; 66: 10: 459—465.
136
Pettinati H. M. Antidepressant treatment of co-occurring depression and
alcohol dependence. Biol Psychiatry 2004; 56: 785–92.
137
Pettinati H.M., Oslin D.W., Kampman K.M., Dundon W.D., Xie H., Gallis
T.L., Dackis C.A., O’Brien C.P. A doubleblind, placebo controlled trial
combining sertraline and naltrexone for treating cooccurring depression and
alcohol dependence // Am J Psychiatry. – 2010 – Vol. 167, Iss. 6 – P. 668–675.
138
Pettinati H.M., Volpicelli J.R., Luck G., Kranzler H.R., Rukstalis M.R.,
Cnaan A. Double-blind clinical trial of sertraline treatment for alcohol
dependence. - J. Clin. Psychopharmacol. 2001 Apr.; 21 (2): 143-53.
139
Poznyak V., Rekve D. Global status report on alcohol and health 2018 / V.
Poznyak, D. Rekve // 21 September 2018 – Geneva. – 2018 – 450p. - Режим
доступа:
http://
www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/
140
Preuss U. W., Schuckit M. A., Smith T. L., Danko G. P., Dasher A. C.,
Hesselbrock M. N. et al. A comparison of alcohol-induced and independent
depression in alcoholics with histories of suicide attempts. J Stud Alcohol 2002;
63: 498–502.
141
Proulx C.D., Hikosaka O., Malinow R. Reward processing by the lateral
habenula in normal and depressive behaviors // Nature Neuroscience. – 2014 –
Vol. 17 – P. 1146–1152.
142
Ramsey S. E., Kahler C. W., Read J. P., Stuart G. L., Brown R. A.
Discriminating between substance-induced and independent depressive episodes
in alcohol dependent patients. J Stud Alcohol 2004; 65: 672–6.
143
Rehm J et al. People with Alcohol Use Disorders in Specialized Care in
Eight Different European Countries. Alcohol and Alcoholism, 2015, 1-9.
144
Roy A, Linnoila M. Alcoholism and suicid. Suicide Life – Threat Behav
1986; 16: 224–73.
145
Satel S. L., Kosten T. R., Schuckit M. A., Fischman M. W. Should
protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV? Am J Psychiatry
1993; 140: 695–704.
146
Schuckit M, Tipp J, Bergman M, et al. Comparison of induced and
independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. Am J Psychiatry.
1997;154:948–957.
147
Schuckit M. A., Smith T. L., Chacko Y. Evaluation of a depression-related
model of alcohol problems in 430 probands from the San Diego Prospective
Study. Drug Alcohol Depend 2006; 82: 194–203.
148
Schuckit M. A., Tipp J. E., Bergman M., Reich T., Hesselbrock V. M.,
Smith T. L. Comparison of induced and independent major depressive disorders
in 2,945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997; 154 : 948–57.
149
Schuckit M.A. Alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 492—501.
150
Schuckit MA. Comorbidity between substance use disorders and
psychiatric conditions. // Addiction, 2006 101(Suppl. 1), 76–88
151
Shaw JA, Donley P, Morgan DW, Robinson JA (1975): Treatment of
depression in alcoholics. Am J Psychiatry 132:641– 644
152
Sher L., Stanley B.H., HarkavyMFriedman J.M., Carballo J.J., Arendt M.,
Brent D.A., Sperling D., Lizardi D., Mann J.J., Oquendo M.A. Depressed patients
with coMoccurring alcohol use disorders: a unique patient population // J Clin
Psychiatry. – 2008 – Vol. 69, No. 6 –P. 907–915.
153
Soelch C. Is depression associated with dysfunction of the central reward
system? // Biochem Soc Trans. – 2009 – Vol. 37, Iss. 1 – P. 313–317.
154
Sontag
H. Клиническое исследование влияния миансерина на
алкогольную депрессию, возникающую после детоксикации. В кн.:
Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным
веществам. М.: РПЦ "Внешторгиздат"; 1998: 63-68.
155
Status Report on Alcohol and Health in 35 European Countries, 2013
Geneva: WHO, 2014
156
Swendsen J.D., Merikangas K.R., Canino G.J., Kessler R.C., Rubio-Stipec
M., Angst J. The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive
disorders in four geographic communities. — Compr. Psychiatry. - 1998 Jul.-
Aug.; 39 (4): 176-84.
157
Tamerin J. S., Weiner S., Mendelson J. H. Alcoholics’ expectancies and
recall of experiences during intoxication. Am J Psychiatry 1970; 126: 1697–704.
158
Torrens M., Serrano D., Astals M., Perez-Dominguez G., Martin-Santos R.
Diagnosing comorbid psychiatric disorders in substance abusers: validity of the
Spanish versions of the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental
Disorders and the Structured Clinical Interview for DSM-IV. Am J Psychiatry
2004; 161 : 1231–7.
159
Tsuang MT, Tohen M, Jones PB. Psychiatric epidemiology. Third edition.,
Wiley-Black Well, 2011: 361-381.
160
US Alcohol Epidemiologic Data Reference Manual, 2006, 8
161
Weiss RD (2003): Pharmacotherapy for co-occurring mood and substance
use disorders. In: Westermeyer JJ, Weiss RD, Ziedonis DM, editors. Integrated
Treatment for Mood and Substance Use Disorders. Baltimore: The Johns Hopkins
University Press, 122–139.
162
Weissman M. M., Warner V., Wickramaratne P., Moreau D., Olfson M.
Offspring of depressed parents: 10 years later. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:
932–40.
163
Weissman M. M., Wolk S., Goldstein R. B., Moreau D., Adams P.,
Greenwald S. et al. Depressed adolescents grown up. JAMA 1999; 281: 1707–13.
164
Weissman MM, Myeis JK. Clinical depression in alcoholism. Amer J
Psychiat – 1980; 137: 372–3.
165
Whitton A.E., Treadway M.T., Pizzagalli D.A. Reward processing
dysfunction in major depression, bipolar disorder and schizophrenia // Curr Opin
Psychiatry. – 2015 – Vol. 28, No. 1 – P. 7–12.
166
Willenbring M. L. Measurement of depression in alcoholics. J Stud
Alcohol 1986; 47: 367–72.
167
Winokur G., Coryell W., Endicott J., Keller M., Akiskal H., Solomon D.
Familial alcoholism in manic-depressive illness. Am J Med Genet
(Neuropsychiatric Genet) 1996; 67
168
Ziedonis
D.
M.,
Krejci
J.
A.
Dualrecovery
Blendingpsychotherapies for depression and addiction. In: Westermeyer JJ,
Weiss RD, Ziedonis DM, editors. Integrated Treatment for Mood and Substance
Use Disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. - 2003, 90 –121.
169
Zigmond A. S , Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale /
A. S. Zigmond, R. P. Snaith // Acta Psychiatr Scand. - 1983; 67:361–70.
 
ambulance
Срочная психиатрическая и наркологическая помощь
+7 (499) 398-29-32