Особенности терапии аффективных расстройств в абстинентный период при алкоголизме

 Проблема алкоголизма тревожит умы многих исследователей не только в России, но и по всему миру в течении вот уже нескольких веков. Статистические данные по распространенности употребления алкоголя в разных странах опубликованы в отчете ВОЗ в 2014 году под названием «Глобальная информация об алкоголе и здоровье» (Global Information System on Alcohol and Health,GISAH, 2014). Согласно этому отчету, в мире погибает 3,3 миллиона человек ежегодно от последствий употребления алкоголя, причем в возрастном диапазоне 20-39 лет каждая четвертая смерть связана с алкоголем.

По некоторым данным, в России отмечается тенденция снижения регистрации алкоголизма в последние годы (Л.Н. Бизина, 2012). Аффективные расстройства при алкоголизме полиморфны и негативно влияют на тяжесть течения заболевания, прогноз и период ремиссии, наблюдаются у 26-60% больных алкоголизмом (Л.Н. Бизина, 2012; С.В. Павлова, 2010). В течение абстинентного периода при алкоголизме превалирует до 90% частота встречаемости депрессивных состояний (H.H. Иванец и др., 2008; H.A. Бохан, В.Я. Семке, 2009; В.А. Куташев, И.Е. Сахаров, 2016). К сожалению, до настоящего времени не существует безапелляционных вопросов в отношении эффективной терапии и организации помощи зависимым от употребления алкоголя пациентам с клиникой аффективных расстройств на фоне абстинентного синдрома. Во-первых, это связано с краткосрочностью наркологического лечения абстиненции, направленное на скорейшее ее купирование, а во-вторых, с трудностями составления комплекса противорецидивных мероприятий в условиях наркологической амбулатории (H.H. Иванец, М.А. Кинкулькина и др., 2009).

Целью данной работы является составление мультифакториального дизайна при оказании лекарственной и нелекарственной помощи пациентов с афферентными расстройствами на фоне алкогольной абстиненции. Для достижения обозначенной цели были использованы технологии информационного поиска и анализа литературных данных, результаты которых позволили выявить два основных направления терапевтического воздействия: медикаментозной и немедикаментозной помощи.

В арсенале современной медицины присутствует широкий спектр препаратов, назначение которых нецелесообразно без применения индивидуального подхода к пациенту, то есть с учетом его гендерной принадлежности, социального статуса, отношения к болезни и т.д.

Однако, высокая частота осложнений после фармакологической терапии вызывает у больных алкоголизмом тяжелые осложнение и побочные эффекты, что усугубляет течение основного заболевания и обусловлено коморбидностью (Ю.П. Сиволап, 2010).

При составлении той или иной схемы медикаментозного лечения врачу необходимо учитывать также и состояние дезинтоксикационных систем организма больного, фармакологические особенности в применении тех или иных нейротропных и психотропных препаратов, что не исключает принцип динамического ведения пациента с учетом его ответа в ответ на лекарственное воздействие (В.А. Куташев, И.Е. Сахаров, 2016).

Проводятся многочисленные исследования, учитывающие половые отличия в течении алкоголизма. К примеру, известно, что женщины больше подвержены изменениям структуры и качества сна, настроения (R.P. Ogeil, J.G. Phillips, 2015), а мужчины больше подвержены психозам (А.А. Байбабаев, Д.У. Саидмуродов, А.Н. Байбабаев, 2011), что необходимо учитывать при назначении препаратов.

Возрастные особенности терапии афферентных расстройств при алкоголизме связаны с истощением компенсаторно-приспособительных резервов организма, влекущее привыкание к специфической психопатологической коррекции (V.G. Belov, Iu.A. Parfenov, V.A. Zaplutanov, 2013), а в молодом возрасте чаще возникают алкогольные психозы (А.А. Байбабаев, Д.У. Саидмуродов, А.Н. Байбабаев, 2011). Эта информация в руках врача становится базисной и предопределяющей исход и ремиссию аддикции.

Медикаментозная терапия для купирования манифеста клинических проявлений аффективных расстройств имеет преимущество при интраваскулярных инфузий «лекарственных коктейлей», за счет своего обширного состава оказывающий полиэтиологическое влияние на терапию (А.Р. Курбангалиев, К.С. Байсултанова, Г.Д. Танабергенова и др, 2008).

Структурно-феноменологической особенностью аффективных расстройств в период постабстиненции у больных алкоголизмом является преобладание тревожно-депрессивного и дисфорического синдромов умеренной и тяжелой степени (Л.Н. Бизина, 2012). Успешно зарекомендовали себя в данном случае следующие группы препаратов:

1. антидепрессанты (амитриптилин, азафен, гернофал, пиразидол, праксил и др.);

2. нейролептики, антипсихотики (сонапакс, карбидин; оланзапин и кветиапин и др);

3. ноотропы (ноотропил, пиридитол, нооклерин и др);

4. малые транквилизаторы (феназепам, грандаксин и др).

5. нормотимики (антиконвульсанты – карбамазепин)

6. витамины группы В

7. БАД (полиферментол) (М.Г. Чухрова, В.А. Волков, 2013)

Многие работы посвящены преимуществам назначения антидепрессантов различных фармакологических групп, однако их целесообразность актуальна только в случае определения патогенетического аспекта аффективного расстройства, а в некоторых исследованиях допущены явные методологические неточности, что снижает уровень их доказательности (V.D. Mendelevich, K.Y. Zalmunin, 2015). Многие из этих публикаций противоречат друг другу. В данной публикации я умышленно не освящаю этот вопрос, так как это могло бы стать целью отдельного обзора. Включение антидепрессантов в единую схему лечения аффективных расстройств затруднительно в виду способности некоторых из них усиливать тревожный синдром, который самостоятельно может развиться при отмене приема алкоголя.

Однополярные и биполярные расстройства психики при алкогольной абстиненции не только причиняют много дискомфорта самим пациентам, но и являются социально угрожающими состояниями. Расширение рынка антидепрессантов приводят к тому, что динамическое ведение пациента не позволяет получить ответ от терапии на второй препарат у 25-35% больных. Причиной такой устойчивости является скрытое (субсиндромальное или подпороговое) биполярное расстройство, в лечении которого стоит избегать антидепрессивной монотерапии. Однако, если необходимо безапелляционное назначение антидепрессанта, то оно должно быть в комплексе с препаратами других фармакологических групп: анксиолитики или атипичные антипсихотики (Z. Rihmer, X. Gonda, A. Rihmer, 2016).

Применение антипсихотических препаратов в лечении аффективных расстройств также имеет обширное применение и часто назначается пациентам в абстинентный период. Однако, масштабное рандомизированное исследование, посвященное сравнительному анализу различных фармакологических поколений антипсихотических препаратов, не выявило эффектов, которые по значимости могли бы превосходить друг друга. Препараты обоих поколений примерно одинаковы по своему влиянию на аффективные расстройства при алкогольной абстиненции (S. Mohamed, R.A.Rosenheck, H. Lin et al, 2015).

Экспериментальная модель на животных позволила получить доказательную базу эффективности применения антиконвульсантов в качестве средства, предотвращающего желание принимать алкоголь (A.Padula, N. McGuier, W. Griffin, 2013).

Изучение нейробиологических и поведенческих реакций в результате приема антипсихотических препаратов, также выявило снижение тяги к употреблению алкоголя (L.A. Ray, A. Heydari, T. Zorick, 2010).

Кроме того, применение гепатопротекторов (ремаксол) с доказанной эффективностью оказывает опосредованное влияние на купирование афферентных расстройств при алкогольной абстиненции путем коррекции дезинтоксикационной функции печени, что в свою очередь, положительно влияет на организм пациента (М.А. Винникова, 2016).

Отдельное внимание мне бы хотелось уделить перспективному направлению в лечении аффективных расстройств при отмене алкоголя – использование нейропептидов (окситоцин). Его эффекты связаны со стимуляцией адаптационных процессов, опосредованных через взаимодействие с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковым трактом, нейромедиаторными системами в мезолимбических участках коры. Окситоцину также присваиваются антистресс-реакции, связанные с гиперадренокортицизмом и плохим настроением, проявляющимися при абстиненции (M.R. Lee, E.M. Weerts, 2016). Мной не обнаружено литературных данных о применении окситоцина у возрастных пациентов, однако, теоретически такая возможность имеет место.

Дальнейшая работа с пациентом включает проведение психо- и социотерапевтических мероприятий, включающих как индивидуальное сотрудничество, так и групповую терапию. В этом отношении интересны положительные результаты небольшого пилотного исследования, доказывающие положительные результаты «групп интенсивной терапии», которые составили пациенты с коморбидным биполярным алкогольным расстройством и токсикоманией, посещавшие курс в течении двух недель (I. Biseul, 2016).

В литературе приводится описательная характеристика и сведения о доказанной эффективности немедикаментозных манипуляций в лечении афферентных расстройств при алкогольной аддикции. Ими являются:

1. фототерапия (РЖ-терапия),

2. транскраниальная электростимуляция (ТЭС),

3. биоуправление (БОС) (Sokhadze Т.М., et al., 2008)

4. инфракрасной лазерной терапии (ИК-терапии) (В.Г. Агишев и др., 2014)

5. ксеноновые ингаляции.

Наиболее отчетливую реакцию в лечении аддиктивного синдрома наблюдали Читинские исследователи уже после первого курса вдыхания ксенон-кислородной дыхательной смеси, что проявлялось прерыванием абстинентной симптоматики и комплексом восстановительных психотических реакций в ответ на ингаляционное введение. Также ученые отмечали, что при использовании этого метода возможно уменьшение терапевтических доз медикаментозных препаратов, что может определять области его клинического применения в определенных группах пациентов (О.В. Барышева, Л.А. Крузе, 2016).

Возможности современной экспериментальной медицины на уровне генетического перепрограммирования молекулярной дисрегуляции не обошла стороной и процессы формирования динамических нейронных сетей, или функциональных ансамблей, которые формируются с помощью транскрипционных ответов (M. Heilig, E. Barbier, A.L. Johnstone et al, 2016).

Таким образом, наиболее эффективно при составлении индивидуальной программы лечения для пациента с аффективным расстройством тандемное, грамотное применение медикаментозной терапии и немедикаментозных средств, что сокращает сроки абстиненции, улучшая тем самым качество жизни больного, способствует его скорейшей социальной реадаптации. Современные тенденции терапии зависимостей предопределяют новые пути в патогенетическом лечении отдельных групп пациентов, проблемно реагирующих на воздействие традиционными методами.

Список используемой литературы:

1. Belov V.G. Features of psychopharmacotherapeutic correction of alcohol dependence in the elderly / V.G. Belov, Iu.A. Parfenov, V.A. Zaplutanov // Adv Gerontol. – 2013 – №26(4). – 702-706

2. Biseul I. Feasibility and Acceptability of the 'HABIT' Group Programme for Comorbid Bipolar and Alcohol and Substance use Disorders / I. Biseul, R. Icick, P. Seguin et al // Clin Psychol Psychother. – 2016. – doi: 10.1002/cpp.2053

3. Global status report on alcohol and health – 2014 ed. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 1.Alcoholism - epidemiology. 2.Alcohol drinking - adverse effects. 3.Social control, Formal - methods. 4.Cost of illness. 5.Public policy. I.World Health Organization

4. Heilig M. Reprogramming of mPFC transcriptome and function in alcohol dependence / M. Heilig, E. Barbier, A.L. Johnstone et al // Genes Brain Behav. – 2016. – doi: 10.1111/gbb.12344

5. Lee M.R. Oxytocin for the treatment of drug and alcohol use disorders / M.R. Lee, E.M. Weerts // Behav Pharmacol. – 2016. – №8. – Р.640-648

6. Mendelevich V.D. Paradoxes of evidence in Russian addiction medicine / V.D. Mendelevich, K.Y. Zalmunin // Int J Risk Saf Med. – 2015. – S102-103. – doi: 10.3233/JRS-150708

7. Mohamed S. Randomized Trial of the Effect of Four Second-Generation Antipsychotics and One First-Generation Antipsychotic on Cigarette Smoking, Alcohol, and Drug Use in Chronic Schizophrenia / S. Mohamed, R.A. Rosenheck, H. Lin et al //J Nerv Ment Dis. – 2015. – Vol. – 203. – №7. – Р.486-492

8. Ogeil R.P. Commonly used stimulants: Sleep problems, dependence and psychological distress / R.P. Ogeil, J.G. Phillips // Drug Alcohol Depend. – 2015. – №153. – Р.145-151

9. Padula A. Novel anticonvulsants for reducing alcohol consumption: A review of evidence from preclinical rodent drinking models / A. Padula, N. McGuier, W. Griffin et al // OA Alcohol. – 2013. – №1. – Р.2

10. Ray L.A. Quetiapine for the treatment of alcoholism: scientific rationale and review of the literature / L.A. Ray, A. Heydari, T. Zorick // Drug Alcohol Rev. – 2010. – №5. – Р.568-575

11. Rihmer Z. Antidepressant-resistant depression and the bipolar spectrum -- diagnostic and therapeutic considerations / Z. Rihmer, X. Gonda, A. Rihmer et al // Psychiatr Hung. – 2016. – №31(2). – Р.157-168

12. Sokhadze T.M. EEG biofeedback as a treatment for substance use disorders: review, rating of efficacy, and recommendations for further research / T.M. Sokhadze, R.L. Cannon, D.L. Trudeau // Appl Psycho-physiol Biofeedback. 2008. - № 33 (1). - P. 1-28

13. Агишев В.Г. Влияние немедикаментозных методов лечения на динамику алкогольного абстинентного лечения / В.Г. Агишев, Л.Н. Бизина, Е.В. Муратов и др // Медицина и высокие технологии. –2014. – №1. – С. 29-33

14. Байбабаев А.А. Медико-демографические факторы риска возникновения алкогольных психозов / А.А. Байбабаев, Д.У. Саидмуродов, А.Н. Байбабаев // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. – 2011. – № 3. – С. 54-56

15. Барышева О.В. Ксенон при лечении пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью в период абстинентного синдрома / О.В. Барышева, Л.А. Крузе // В кн.: Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях. Сборник тезисов региональной научно-практической конференции. – 2016. – С. 15-17

16. Бизина Л.Н. Влияние немедикаментозного лечения на аффективные расстройства в постабстинентном периоде у больных алкоголизмом / Л.Н. Бизина // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – 2012. СПб. – 21 с.

17. Бохан H.A. Коморбидность в наркологии / H.A. Бохан, В.Я. Семке. Томск. : Изд-во Том. ун-та, 2009. - 510 с

18. Винникова М.А. Эффективность включения ремаксола в терапию алкогольного абстинентного синдрома / М.А. Винникова, С.И. Уткин, А.Ю. Ненастьева и др // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2016. – Т. 116. – № 1. – С. 40-46

19. Иванец H.H. Наркология: национальное руководство / Под ред. H.H. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 210-211, 215

20. Иванец H.H. Применение лидевина (дисульфирам в сочетании с аденином и никотинамидом) при лечении больных алкогольной зависимостью / H.H. Иванец, М.А. Кинкулькина, Т.И. Авдеева // Вопросы наркологии. 2009. - № 3. - С. 7

21. Курбангалиев Р.А. Клиника и лечение алкогольного абстинентного синдрома / А.Р. Курбангалиев, К.С. Байсултанова, Г.Д. Танабергенова и др // Медицинский журнал западного Казахстана. – 2008. – №2(18). – С. 80-86

22. Куташов В.А. Наркология. Клиника. Диагностика. Лечение / В.А. Куташев, И.Е. Сахаров // Глава «Алкоголизм». – Воронеж. – 2016. – С. 55-554

23. Павлова С.В. Алкогольный абстинентный синдром / С.В. Павлова // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – 2010. Томск. – 24 с.

24. Сиволап Ю.П. К некоторым дискуссионным вопросам течения и эффективности лечения алкоголизма / Ю.П. Сиволап // Наркология.-2010.-№ 1.-С. 82-85

25. Чухрова М.Г. Монотерапия алкогольного абстинентного синдрома полиферментолом / М.Г. Чухрова, В.А. Волков // Мир науки, культуры, образования. – 2013. – № 1(38). – С. 276-279

А.А.Назаров