Современные подходы к диагностике и терапии аффективных расстройств у больных алкоголизмом (обзор литературы)

 

Written by: Назаров Андрей Андреевич

Москва. Бутлерова 12.  2020г 

 

1.1. Распространенность депрессивных расстройств при алкогольной зависимости

Алкогольная аддикция представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современной медицине. По данным ВОЗ более 150 млн. человек в мире страдают алкоголизмом [35]. В Европе, в том числе в Российской Федерации потребление алкоголя значительно превышает среднемировые показатели и является третьей причиной формирования бремени болезни – показателя, представляющего собой линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности [153]. В РФ до 29% мужских и до 17% женских смертей так или иначе обусловлено употреблением алкоголя [55].

Аффективные расстройства часто присутствуют в клинической картине алкогольной зависимости и в период острой алкогольной интоксикации, и в период острой абстиненции, в постабстинентный период входят в структуру синдрома патологического влечения к алкоголю, могут возникать спонтанно или опосредованно и в ремиссию [25]. Распространенность депрессии среди больных алкоголизмом крайне велика и, по данным различных авторов, варьирует от 30 до 65%, что в 2,5-3 раза больше, чем в общей популяции [145, 165]. Развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% больных алкоголизмом, субдепрессии – у 30% больных [81, 96, 118, 124, 162]. У мужчин, страдающих алкоголизмом, частота коморбидной депрессии достигает 30%, у женщин - 60—70% [83, 102]. 

Аффективная составляющая является важным патопластическим фактором, определяющим интенсивность патологического влечения к алкоголю [30]. L.Boschloo и соавт. на основании анализа результатов 3х-летнего наблюдения пациентов c алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств [85]. На зависимость тяжести патологического влечения к алкоголю и вероятности развития депрессии указывают и другие авторы [100, 114, 113, 141, 157, 158].

Считается, что как депрессия удваивает риск развития алкоголизма, так и алкоголизм удваивает риск развития депрессии. Причем, доказано в большей степени влияние алкоголизма на развитие депрессии [82]. 

Действие аффективных расстройств на развитие рецидива алкогольной зависимости отмечалось многими авторами [21, 41, 60, 118]. Как указывает А.С.Меликсетян, спокойное, ровное настроение во время ремиссии способствует ее удлинению. Возникновение беспричинных изменений настроения свидетельствует о появлении неосознаваемого влечения к алкоголю. Колебания настроения, его нестабильность способствуют возникновению рецидивов заболевания [51].

Проявление симптомов депрессии у больных алкоголизмом предопределяет повышение риска рецидивов злоупотребления алкоголем и как следствие, увеличение частоты и длительности госпитализаций, усиление прогредиентности протекания алкогольной зависимости, понижение терапевтической эффективности психотропных средств, углубление социальной и семейной дезадаптации, увеличение суицидальных тенденций среди лиц, злоупотребляющих алкоголем [46]. Риск совершения суицида при этом составляет в среднем 17,7%, в то время как в общей популяции суицидальные попытки совершают около 4% населения [142, 162].

Дифференциация характера злоупотребления также помогает уточнить роль аффективных нарушений. Случаи дипсомании в ряде случаев рассматриваются как эквиваленты эпизода депрессии или гипомании, особенно если это нетипичный для данного больного запой. Отличительной особенностью дипсоманий является очень высокая толерантность к алкоголю, отсутствие абстинентного синдрома после абузуса, затяжная субдепрессивная симптоматика после редукции острых проявлений [6]. 

Латентная эндогенная депрессия может быть запущена алкоголизмом по типу триггерного механизма [50]. Бокий И.Н отмечает, что чаще приходится иметь дело с аффективными нарушениями невротического уровня, являющимися результатом формирования аффективных психопатологических проявлений у лиц с предрасположенностью к ним под влиянием хронической алкогольной интоксикации [12].

M.Schuckit с соавт., характеризуя пациентов с эндогенными депрессиями, страдающих алкоголизмом, отмечал, что по сравнению с лицами с депрессиями, стимулированными алкоголем, подобные больные получают меньше препаратов для лечения хронического алкоголизма, имеют большую вероятность суицидальных попыток, и скорее будут иметь отягощенность по эндогенной депрессии [144].

В то же время есть мнение, что депрессия как целостный синдром нечасто встречается при алкоголизме, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю [78, 4, 31, 37]. Повторяющееся тяжелое пьянство повышает вероятность развития депрессивных эпизодов, связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [147]. По мнению В.Б.Альтшулера, депрессии, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации, встречаются у 40-60% больных хроническим алкоголизмом [3]. Соматическое неблагополучие, вызванное хронической интоксикацией, провоцирует появление нозогенных депрессий [30]. 

Рядом исследователей проводились экспериментальные исследования, доказавшие развитие депрессивной симптоматики на фоне регулярного приема алкоголя, купировавшейся при воздержании [111, 125, 140, 155]. Проводившееся в течение 1 года исследование с участием 6050 человек показало, что алкогольная зависимость повышает риск развития депрессии в 4 раза [92, 110]. D.M.Fergusson с соавт. описали результаты 25-летнего проспективного исследования, включающего 635 мужчин и 630 женщин, установившего, что алкогольная зависимость приводит к повышению риска развития депрессии [103]. L.Boschloo с соавт. на основании результатов двухлетнего исследования с участием 1369 пациентов продемонстрировали, что тяжесть алкоголизации является фактором риска возникновения неблагоприятного течения депрессии [86]. Анализ результатов шести исследований проведенный M.A.Schuckit, показал, что более 40% страдавших алкоголизмом отвечают критериям большого депрессивного эпизода, при этом у 70% из них состояние можно расценить как вызванное злоупотреблением алкоголем [148]. В то же время другие авторы, признавая большую частоту коморбидности алкоголизма и депрессии, отрицают высокую распространенность депрессии, вызванной алкоголем [106].

Однако ряд исследователей придерживаются гипотезы «самолечения», которая предполагает, что алкогольная зависимость возникает в результате употребления спиртных напитков с целью уменьшения проявления симптомов депрессии и депривации стрессорных переживаний, которая может привести к зависимости [16, 44, 84, 98, 103, 115]. Подобные депрессии отмечаются приблизительно в 20% случаев коморбидности алкоголизма и депрессии, но если учесть, что возможны донозологические лавированные изменения, то их встречаемость может быть и выше [44]. 

1.2. Дифференциация депрессивных расстройств при алкоголизме 

О.Ф.Ерышевым и Т.Ю.Тульской были выделены три варианта развития депрессивных расстройств при алкоголизме: 1) углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; 2) вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; 3) невротические образования, включающие депрессивную симптоматику [27].

Проявления депрессии при алкоголизации могут носить первичный или вторичный характер. Первичные депрессии возникают в случае предрасположенности к депрессивным расстройствам [160, 161]. Таковыми считаются преморбидные аффективные проявления, превращающиеся в дальнейшем в «сквозные симптомы» алкогольной аддикции, окрашивающих соответствующим образом всю картину болезни. К алкогольным (вторичным) депрессиям относят состояния, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено алкогольной интоксикацией или ее последствиями [59, 88, 93]. Чаще они являются компонентами основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности) и реже – синдромально обособленными [17].

Для вторичных депрессий характерно купирование симптомов депрессии с прекращением употребления алкоголя [50, 90, 140]. Однако алкоголизм в анамнезе повышает риск развития депрессивных эпизодов даже во время воздержания [110].

S.Ramsey с соавт. указывают на сложность дифференцирования первичной и вторичной депрессии при алкоголизме. Авторы отмечают, что по результатам их исследования более четверти случаев, классифицированных вначале как вторичная депрессия, по прошествии года были расценены в качестве рекуррентного депрессивного расстройства в связи с наличием симптомов депрессии вне периодов злоупотребления алкоголем [140]. Другие исследователи подчеркивают, что диагноз вторичных депрессий в период активного употребления алкоголя установить затруднительно, т.к. их симптомы в этих случаях почти идентичны депрессиям первичным [146, 138].

1.3. Патогенез аффективных расстройств при алкоголизме

Установлена тесная связь обострения и редукции патологического влечения с усилением и ослаблением депрессивных расстройств, что объясняется общностью основных биохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к ПАВ [4, 50, 92, 112, 126, 150].

Высокая частота коморбидности алкогольной зависимости и депрессии объясняется измененной активностью таких нейротрансмиттеров, как серотонин, дофамина, норадреналина и др., которое свойственно обоим заболеваниям [102]. При этом дисфункция при алкоголизме связана как с врожденными нарушениями активности и метаболизма нейротрансмиттеров, так и изменениями, возникшими вследствие злоупотребления алкоголем [133]. Например, этанол нарушает обмен дофамина – нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления [7, 8, 57, 102].

Важную роль в патогенезе депрессий у больных алкоголизмом отводят нарушениям обмена серотонина в ЦНС [73, 96]. Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты – 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом [80]. При этом отмечается снижение патологического влечения к алкоголю под действием серотонинергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы [63, 73]. C.Fahlke с соавт. при исследовании злоупотребляющих алкоголем лиц и здоровых добровольцев у первых отмечалась выраженная серотонинергическая дисфункция, проявившаяся продолжительным снижением уровня пролактина в ответ на действие эсциталопрама и циталопрама [102].

1.4. Клинические проявления аффективных расстройств при алкоголизме

Эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему [26]. Наиболее тесная связь приходится на пониженное настроение, дисфорию и тревогу [78]. Дисфория и выраженное подавленное настроение, как правило, наблюдаются непосредственно перед запоем. Отмечается диссомния с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями с чувством страха. Выражено чувство обиды на несправедливость жизни, преувеличение своей ненужности и никчемности [22, 28].  

Чаще вторичная депрессия является компонентом основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности), реже - синдромально обособленной. Такие депрессии отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью первичного аффекта, являются дисгармоничными. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность, практически не встречается депрессивная деперсонализация, очень редки телесные проявления тоски, нет четких и постоянных суточных колебаний настроения [18, 20, 34]. Почти все депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения касаются злоупотребления алкоголем и ущерба, нанесенного пьянством семье и собственному здоровью [18, 20]. Развивающееся при формировании алкоголизма патологическое влечение к спиртным напиткам у этой группы больных не связано с расстройствами настроения, ведущее значение приобретают микросоциальные факторы [34]. 

В зависимости от характера ведущего аффекта выделяют тревожный, тревожно-тоскливый, тоскливый, астеноадинамический, апатический и дисфорический синдромальные варианты вторичных субдепрессий при алкоголизме [17, 18]. 

По степени выраженности преобладают субдепрессивные проявления [17, 18, 20]. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями, суицидальными мыслями и намерениями практически всегда возникают в связи с жизненными неудачами и психическими травмами [18, 20]. 

1.5. Аффективные расстройства на различных стадиях алкогольной зависимости

Выделяют три основных варианта аффективных проявлений в абстинентный период и в период ремиссии: тревожно-депрессивный, апатоанергический и сенестоипохондрический [70]. И.А.Байкова с соавт. отмечают, что манифестация депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома расценивается как прогностически неблагоприятный признак. При этом если возникает тревожно-фобическая окраска депрессивных переживаний в сочетании с церебрастеническими и кардиовоскулярными проявлениями токсикогенных эффектов алкоголя, то это способствует развитию торпидных астено-депрессивных состояний и формированию ипохондрического варианта ремиссии [10].

В структуре алкогольного абстинентного синдрома гипотимия и тревога выявляются в 95% случаев [50, 89, 99, 143]. Большинство исследователей считают, что эти расстройства являются неотъемлемой клинико-психопатологической составляющей состояния отмены [56, 62, 69]. 

Симптомы депрессии одними из первых возникают после внезапного прекращения приема алкоголя, и проявляются общей подавленностью, беспокойством, настороженностью и пугливостью, иногда идеями отношения и общей параноидной установкой [18], пониженное настроение часто сочетается с аффектом тоски и снижением двигательной активности или двигательным беспокойством, чувством тревоги, вины, суицидальными мыслями [22, 28]. Эти симптомы часто сохраняются после редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и исчезают постепенно спустя 2–3 недель после прекращения приема алкоголя [50, 89, 99, 143].

В.М.Соловьевой на основании исследования, направленного на изучение психических нарушений в структуре абстинентного синдрома, выявлено, что настроение, как правило характеризуется тревожно-тоскливым аффектом [65]. По данным факторного анализа, проведенного Е.Н.Крыловым, установлено, что наибольший вклад в тяжесть абстинентного синдрома вносит тревога, несколько меньший — депрессия. Тоска в структуре абстинентного синдрома длится в зависимости от методики лечения от 2 до 5 суток, тревога — от 1,5 до 3 суток [40].

Кроме того, наблюдается эмоциональная неустойчивость с экспозивностью, слезливостью, истериоформными реакциями. Отмечается большая амплитуда эмоциональных реакций – от слезливого уныния до бесшабашного веселья [11]. Довольно высока (около 20–30%) частота суицидальных попыток [10, 42, 65].

Развернутые проявления алкогольного абстинентного синдрома возникают только тогда, когда суточная дозировка крепких спиртных напитков становится выше 500 мл, а длительность ежедневного злоупотребления алкоголем превышает 3 дня [15].

Проявление депрессии коррелирует с тяжестью соматоневрологических расстройств и нарушений сна и входит в структуру алкогольного абстинентного синдрома независимо от наличия коморбидной патологии [41], представляя собой не самостоятельную нозологическую форму, а отдельные симптомы [78]. В то же время, если они сохраняются в течение 10–14 дней, когда соматовегетативные расстройства уже исчезли, можно говорить о коморбидной депрессии [16].

Наиболее частые и стойкие аффективные нарушения возникают в постабстинентном периоде, спустя 7–10 дней после устранения острой абстинентной симптоматики [25]. Н.Н.Иванец указывает, что вялость, истощаемость, дисфорический оттенок настроения, нарушения сна сохраняются синдрома достаточно длительное время по минованию острых явлений алкогольного абстинентного [34]. Сочетание аффективных расстройств с астеническими нарушениями, требует соответствующей коррекции терапии [72]. Нарушения настроения, возникающие в постабстинентном периоде и во время ремиссий, характеризуются преобладанием тоскливости, намного реже встречаются дисфорические, тревожные, астено-апатические депрессии [78, 20, 70].

И.А. Байкова с соавт указывают на наличие общих черт, характерных для аффективных расстройств, свойственных начальному (до 6 месяцев) этапу ремиссии: дебют на начальных этапах ремиссии, угасание с удлинением срока воздержания; трудности конкретизации причин возникновения, частое клиническое впечатление спонтанности; синдромальная неоформленность, незавершенность, полиморфизм; анозогнозическая неосознанность депрессивных расстройств с фактом прекращения употребления алкоголя; частое сочетание осознанных аффективных расстройств с патологическими влечениями к алкоголю [10]. 

У бо́льшей части больных в ремиссии влечение к алкоголю исчезает сразу после лечения, у остальных ослабевает постепенно на протяжении 2-6 месяцев. При этом в данный период влечение к алкоголю может актуализироваться как под влиянием внешних факторов, так и вне связи с ними, в результате развития отставленного алкогольного абстинентного синдрома или быть приурочена к окончанию оговоренного срока трезвости [4, 17, 26].

М.А.Кинкулькина рассматривает депрессивную симптоматику в постабстинентном периоде как проявления психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. По мнению автора, появление депрессивной симптоматики указывает на актуализацию патологического влечения к алкоголю [37]. Как правило, оно представляет собой субдепрессивные расстройства, включающие снижение настроения, раздражительность, общий дискомфорт, снижение интересов и работоспособности, реже наблюдаются тревога и такие проявления, как депрессивная отгороженность и нарушения сна (сокращение часов ночного сна, ранние пробуждения, ночные кошмары) [40]. В.Б.Альтшулер указывает, что эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему. В отличие от эндогенной депрессии нет суточных колебаний настроения, выраженной интеллектуальной и моторной заторможенности, идей самообвинения (больные во всем винят окружающих, судьбу, но не себя). В некоторых случаях эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой или дисфорическими проявлениями с угрюмостью, недовольством, внутренним дискомфортом, взрывчатостью и агрессивностью. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций [3, 4]. Аффективные компоненты патологического влечения к алкоголю не дифференцированы. Но они облигатны и, в отличие от других компонентов влечения, сравнительно определяются, т.е. служат фасадом патологического влечения к алкоголю [4]. Актуализация патологического влечения к алкоголю сочетается с расстройствами настроения, депрессивными нарушениями различной степени выраженности [4, 107].

И.А.Байкова отмечает, что на эмоциональную угнетенность, периодически возникающую раздражительность указывают и больные, находящиеся в длительных многолетних ремиссиях. При этом у больных с короткой ремиссией отмечается доминирование депрессивных нарушений, одновременно снижаются установки на трезвость, самоконтроль [10].

На ранних этапах заболевания депрессивная симптоматика редуцируется по минованию алкогольного абстинентного синдрома. Депрессивный аффект в этом случае, как правило, неустойчивый. В структуре подобных депрессивных расстройств преобладают психогенные образования, истерические, дисфорические проявления, истощаемость [34]. 

По мере прогрессирования заболевания и утяжеления его клинической картины аффективные нарушения могут терять свою обратимость, включаясь в структуру личности больного, становиться одним из проявлений алкогольной деградации [4, 26]. Наряду с этим возрастание уровня аффективных расстройств у подавляющего большинства больных на поздних стадиях зависимости происходит именно за счет депрессии, тогда как уровень коморбидных тревожных расстройств остается относительно постоянным [154]. По мере развития алкоголизма возрастает частота астено-апатических и дисфорических состояний, что может быть следствием развития алкогольной энцефалопатии [20].

1.6. Особенности лечения депрессии при алкогольной зависимости

Как уже отмечалось выше, нейрохимический дисбаланс, развивающийся при формировании алкогольной зависимости, является биологической основой развития симптомов депрессии, входящих в структуру возникновения патологического влечения к алкоголю [31]. Следовательно, терапия депрессии играет немалую роль в профилактике их развития. 

Ряд исследователей указывают на различия межу первичной и вторичной депрессией и отмечают влияние типа депрессии при алкогольной зависимости на выбор и особенности лечения подобной патологии [87]. В то же время есть мнение, что терапия вторичных депрессий бесполезна, и эффективность антидепрессантов в этих случаях не выше эффективности плацебо [148]. Так результаты исследования S.A.Brown с соавт. доказали, что симптомы депрессии, отмечаясь у 42% лиц, активно употребляющих алкоголь, через 1 месяц воздержания наблюдались лишь у 6% [89]. По результатам исследования K.M.Davidson число больных, выполняющих критерии большого депрессивного эпизода при месячном воздержании, снизилось с 67% до 13% [100]. Подобные результаты были получены и другими авторами [97, 99, 164]. Работа S.A.Brown et al. показала, что средний общий балл по шкале депрессии Гамильтона у пациентов с вторичными депрессиями в период употребления составлял 16, после четырех недели воздержания снижался до 6 [156].

Однако, аффективная патология, представленная, в основном, депрессивными расстройствами, тесно связана с проявлениями патологического влечения и, несомненно, требует дифференцированного и адекватного подбора терапии. Именно проявления депрессии, вплетаясь в механизм патологического влечения к алкоголю, становятся основным признаком угрозы рецидива у больных алкоголизмом. Таким образом, коррекция аффективных расстройств является важнейшим элементом противорецидивной терапии алкоголизма [4, 33, 40, 105, 107, 110, 131, 142], а измененные профили серотонинергических процессов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, определяют значимость антидепрессантов в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными расстройствами [63].

Предлагают три критерия выбора психотропного препарата: препарат должен соответствовать быстрому регрессу депрессивной симптоматики; препарат не должен обладать побочными эффектами, которые бы снижали мотивацию на лечение и нарушали комплаенс между пациентом и врачом; при комбинации с другими соматотропными или психотропными средствами не должны вызывать неожиданных эффектов. В настоящее время отдается предпочтение дифференцированному применению комплексного лечебного воздействия, как на биологический базис депрессий, так и на социально-психологическую составляющую. Важную роль в комплексной терапии также имеет детоксикационная терапия, в процессе которой аффективные расстройства в структуре состояния отмены, как правило, редуцируются в течение нескольких дней или недель [10, 118]. 

Целесообразность сочетанного использования препаратов до сих пор оценивается неоднозначно [10]. Одними исследователями одобряется комплексное применение при депрессивных расстройствах в структуре алкогольной зависимости антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов [61], другие считают такую тактику сомнительной.

Использование антидепрессантов у лиц, страдающих алкоголизмом, длительное время не находили широкого применения. Вызывало опасение применение психофармакологических препаратов у больных, зависимых от ПАВ [120, 134, 159, 166]. Кроме того, результаты исследований, проводимых в 70-80-е года прошлого века, не демонстрировали эффективности антидепрессантов при лечении депрессивных проявлений при алкогольной зависимости [91, 119, 149]. Однако H.M.Pettinati, рассматривая исследования того времени, указывает на затруднение, испытываемое при диагностике депрессии у лиц с алкогольной зависимостью, и слабый контроль комплаэнса. При этом, как отмечает автор, основное влияние на малую эффективность терапии оказывало применение недостаточно высоких доз антидепрессантов, применяемых ввиду опасения продолжения больными употребления алкоголя во время лечения и развитие тяжелых побочных эффектов [134].

В то же время ряд исследователей отмечают, что длительное злоупотребление алкоголем повышает клиренс трициклических антидепрессантов и не отрицают подобное и для других классов лекарственных средств. Причиной, вероятно, служит активация микросомальных ферментов печени, которая, продолжается и несколько недель воздержания [108, 123].

При применении для терапии алкогольной депрессии СИОЗС, атипичных нейролептиков (флюанксол, сульпирид) или антиконвульсантов с тимолептическим эффектом (карбамазепин) происходит наслоение фармакологической активности препаратов на имеющуюся у пациентов с алкогольной зависимостью высокую толерантность как к алкоголю, так и к другим психоактивных веществам, и недооценка наличия приобретенных соматоневрологических проблем может обернуться потенцирующими «ко-эффектами» в виде трудно прогнозируемых осложнений [10]. Учитывая физическое состояние больного, дозу антидепрессантов приходится снижать, обращая особое внимание на антихолинергические и сердечно-сосудистые побочные эффекты препаратов этого класса. Нередко применение трициклических антидепрессантов ограничено или невозможно вследствие алкогольного поражения печени и миокарда [11].

1.7. Дифференцированный подход к выбору терапии в зависимости от стадии алкогольной зависимости

Характер депрессии, сформировавшейся на фоне алкогольной зависимости, ее структура и тяжесть, в значительной степени определяется индивидуальными особенностями [58]. Однако депрессии у больных алкогольной зависимостью рассматривают в зависимости от этапа алкогольной болезни, в котором они возникают: в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии [15]. Наряду с этим основной терапевтической мишенью является психопатологическая симптоматика, немалую роль в которой играют аффективные расстройства. 

При проведении психофармакотерапии важно соблюдать динамический принцип - изменение тактики лечения при изменении состояния больного [37]. Неоднородность их структуры требует дифференцированных терапевтических подходов. Вместе с тем их заимствование из классической психиатрии не всегда адекватно, т.к. исходная клиническая картина зачастую имеет различное происхождение [38]. Так ряд авторов указывают, что симптомы гипотимии и соматовегетативные нарушения при абстинентном синдроме имеют только внешнее сходство с проявлениями депрессий. По их мнению, диагностировать депрессию и начинать антидепрессивную терапию у больных алкоголизмом можно лишь после полного купирования проявлений алкогольной абстиненции [89].

В период алкогольного абстинентного синдрома не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов в связи с риском развития холинолитического делирия, трансформации похмельного синдрома в алкогольный психоз [59]. В этот период предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия, антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю [19, 75, 76]. 

В постабстинентном периоде, на этапе формирования ремиссии выбор антидепрессанта строится в зависимости от глубины и структуры депрессии и в соответствии с феноменологическим подходом Кильгольца. Поскольку в этот период развиваются, как правило, депрессии субпсихотического уровня, назначение трициклических антидепрессантов представляется малооправданным. Д.И.Малин с соавт. указывают, что наиболее эффективным и клинически обоснованным является назначение серотонинергических и так называемых малых антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью и высокой эффективностью при депрессиях циклотимического уровня и атипичных невротических депрессиях [50].

Во избежание развития ранних рецидивов, причиной которых в большинстве случаев являются депрессивные состояния ремиссионного периода, в период ремиссии необходимо продолжение целевых терапевтических программ [10, 59]. При этом депрессивные расстройства необходимо рассматривать как неотложные состояния, которые требуют краткосрочной купирующей интервенции в рамках комплексной вторичной профилактики рецидивов, коррекции и стабилизации ремиссии [66]. Как показывают анализ результатов исследования М.А.Кинкулькиной, длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждает актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствует профилактике рецидивов алкогольной зависимости [37].

Таким образом, антидепрессантам, вследствие тесной связи динамики патологического влечения и аффективных расстройств, принадлежит ведущая роль в коррекции аффективных нарушений, в том числе и на начальных этапах формирования ремиссии алкогольной зависимости [72]. Антидепрессанты различных групп воздействуют на разного рода нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату – нормализации катехоламиновой регуляции. Назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма [13].

1.8. Циклические антидепрессанты

В связи с множественными побочными эффектами (потенцирование алкоголя, холинолитический делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность, тираминовые осложнения на красное вино и пиво) применение при алкогольной зависимости трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминооксидазы должно быть тщательно обдумано [2, 48, 67]. Существенных различий в эффективности лечения при использовании Миртазапина и Амитриптилина у больных алкоголизмаом выявлено не было [79]. 

Результаты плацебоконтролируемого исследования B.J.Mason et al. доказали эффективность Дезипрамина в отношении симптомов депрессии, и отсутствие отличий в эффективности от плацебо в части развития рецидивов алкогольной зависимости [122].

Леривон эффективен при лечении больных алкогольной зависимостью вследствие минимальной выраженности побочных эффектов, сочетания тимоаналептического, анксиолититического, вегетостабилизирующего, снотворного действия [152].

Д.И.Малин с соавт. отмечают высокую эффективность и безопасность применения в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома миртазапина. Применение препарата в период абстинентного синдрома приводит к быстрой редукции тревоги, пониженного настроения, беспокойства, раздражительности и нарушения сна и позволяет отказаться от назначения транквилизаторов [49]. Миртазапин, вследствие его выраженной гипногенности, предлагают использовать на ранних этапах формирования ремиссии, когда большую значимость приобретают диссомнические расстройства [10].

Тианептин (Коаксил) обладает стимулирующим действием, одновременно нормализует поведение в период абстиненции [10]. Исследование, проведенное М.А.Кинкулькиной, показало безопасность и эффективность коаксила на всех этапах лечения алкогольной [36]. Однако, во избежание развития ятрогенной токсикомании, применение коаксилом должно проводиться лишь короткое время и крайне избирательно [9].

1.9. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗС и СИОЗД)

В настоящее время трициклические антидепрессанты постепенно уступают место хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике более современным лекарственным средствам [10, 52, 64, 72]. Среди антидепрессантов предпочтение отдается избирательно воздействующим на процессы нейромедиации препаратам, что обеспечивает снижение выраженности побочных эффектов. 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают кроме антидепрессивного действия анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектом, что обусловило их широкое внедрение в наркологическую практику [5, 53]. Одновременно обнаружено и их антикревинговое действие - они существенно уменьшают влечение к алкоголю и на 20–30% снижают потребление спиртного [53]. В других работах указывается на снижение потребления алкоголя при приеме СИОЗС в пределах 10—70% [130], при этом данный эффект может быть и не связан с антидепрессивным действием препаратов [127].

Так же выявлена их способность улучшать память и когнитивные функции у больных хроническим алкоголизмом [53]. В целом, назначение этих психотропных средств позволяет одновременно воздействовать на наиболее значимые патогенетические звенья алкогольной зависимости — аффективные нарушения и патологическое влечение к алкоголю [25, 53].

Ряд авторов отмечает, что применение Флуоксетина (Прозак) как уменьшает тяжесть симптомов депрессии, так и снижает потребление алкоголя [95]. В то же время результаты двух рандомизированных исследованиях показали снижение уровня только депрессивных проявлений и отсутствие влияния на количество потребляемого алкоголя [94, 117]. По мнению А.Е.Николишина с соавт., разные результаты исследований могут быть обусловлены дозой Флуоксетина. В терапевтических дозах Флуоксетин не ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина, но в высоких дозах (60–80 мг) он активирует 5-HT2C-рецепторы и ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина в некоторых областях мозга, в частности, в префронтальной коре головного мозга, гипоталамусе и голубом пятне – важных частях системы подкрепления, играющей ведущую роль в развитии болезней зависимости [58].

Некоторые исследователи называют самым предпочтительным антидепрессантом при лечении алкогольной зависимости Феварин, обладающий вегетостабилизирующим и анксиолитическим эффектами, в силу его коморбидности с депрессиями, в структуре которых имеются тревожные, фобические и сомато-вегетативные расстройства [2, 3, 10]. 

Пароксетин (Адепресс, Актапароксетин, Апо-Пароксетин, Паксил, Пароксетина гидрохлорид гемигидрат, Плизил, Рексетин, Сирестилл) показал себя эффективным и безопасным средством противорецидивной, антикревинговой терапии [10, 52]. Препарат обладает тимоаналептическим и анксиолитическим действием, а также мягким активирующим действием [25]. Он эффективно купирует депрессивные состояния, развивающиеся в структуре постабстинентных нарушений, и обладает наибольшей активностью в отношении дисфорических проявлений. Отмечается и повышение комплайентности при применении препарата [10, 24, 52]. Также Пароксетин является одним из немногих антидепрессантов, улучшающих сон в постабстинентном периоде [52]. О.Ф.Ерышев с соавт. проводили исследование, применяя у 20 пациентов в состоянии постабсинеции (средний балл по шкале HDRS - 16,5 (7-19)), Паксил в дозе 20 мг, в продолжении 1-5 месяцев. К окончанию четырехнедельного срока приема препарата среднее HDRS составило 4,8 балла. Большинство больных отмечало значительное улучшение состояния: выравнивалось настроение, восстанавливалась работоспособность, аппетит и сон нормализовались. Половина испытуемых не предъявляла значимых жалоб на психическое здоровье. У 50% сохранялась легкая утомляемость, раздражительность, редуцировавшиеся в дальнейшем при лечении ноотропами и небольшими дозами нормотимиков или при продолжении терапии Паксилом в течение 2–3-х недель [25].

Эсциталопрам, по мнению ряда исследователей, демонстрирует значимое превосходство над плацебо в снижении выраженности симптомов депрессии и тревоги, и выраженную способность снижать влечение к алкоголю, повышать степень завершения лечебных программ и частоту ремиссии алкоголизма [63, 39]. Е.М.Крупицким и соавт. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности 12-ти недельного курса лечения Эсциталопрамом 60 лиц, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с депрессией, в период ремиссии алкоголизма. Авторы отметили уменьшение симптомов депрессии по MADRS по сравнению с исходными значениями в течение 4—13 недель лечения у больных основной группы, получавших Эсциталопрам, тогда как при получении пациентами контрольной группы плацебо улучшение наблюдалось лишь на 7, 9, 12 и 13-й неделе. Было показано также различие в динамике влечения к алкоголю (оценка по Пенсильванской шкале): в основной группе желание употребить алкоголь достоверно уменьшалось на 5—13-й неделях эксперимента, тогда как в контрольной группе оно также постепенно снижалось, но без статистически значимых отличий от исходных значений [39]. В то же время в нескольких рандомизированных клинических исследованиях отмечался выраженный антидепрессивный эффект препарата у больных алкогольной зависимостью, но снижения количества потребляемого алкоголя не наблюдалось [79, 129].

Ципрамил (Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Циталопрам, Циталифт, Циталон, Циталопрама гидробромид, Цитол) оказывает выраженное антидепрессивное действие, устраняет тревогу, бессонницу и уменьшает тягу к спиртному. А.И.Клячин с соавт., анализируя результаты исследования, включавшего 36 больных алкогольной зависимостью, выявили, что у относительно сохранных пациентов с менее интенсивным (парциальным) патологическим влечением к алкоголю после купирования основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома Ципрамил может применяться в качестве монотерапии в сочетании с психотерапевтическим воздействием и социально-реабилитационными мероприятиями. У больных же с генерализованной формой патологического влечения к алкоголю оправдано подключение Ципрамила к комплексной психофармакотерапии к 7-10-му дню лечения с переходом к монотерапии по мере коррекции выраженных поведенческих и идеаторных расстройств, формирования установок на длительную терапию [38].

Исследование А.Н.Щербака с соавт. доказало эффективность препарата Асентра при лечении депрессивных состояний в раннем постабстинентном периоде и на этапе становления ремиссии. Авторы указывают, что Асентра оказывает гармоничное воздействие на депрессивную, тревожную, ипохондрическую, дисфорическую симптоматику, входящую в структуру синдрома отмены алкоголя при раннем рецидиве зависимости. Препарат обладает профилактическим действием в отношении аффективных расстройств и ранних рецидивов на этапе становления ремиссии [74].

Другим средством для лечения депрессии у больных алкогольной зависимостью называют Сертралин (Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин) – ингибитор обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗСД). Сертралин - один из самых эффективных препаратов подобного действия [121, 132]. Предполагается, что патофизиологическим субстратом зависимости от психоактивных веществ является система подкрепления, включающая мезокортиколимбическую дофаминергической системы [7]. При этом дофаминергические нейромедиаторные механизмы системы подкрепления могут быть вовлечены и в формирование депрессий [57, 139, 151, 163]. Работа группы исследователей показала, что монотерапия Сертралином или терапия Сертралином в сочетании с Налтрексоном снижает выраженность симптомов депрессии, сокращает потребление алкоголя и замедляет развитие рецидива злоупотребления алкоголем [135]. Результаты другого плацебоконтролируемого исследования доказали, что прием Сертралина (200мг в сутки) снижает употребление алкоголя даже у больных алкоголизмом без клинически выраженной депрессии [136].

1.10. Препараты других фармакологических групп

Успешно апробирован в терапии постабстинентных депрессивных расстройств (на этапе формирования ремиссии) метаболический препарат с тимоаналептической активностью Адеметионин (Гептрал). Отмечается его достаточно хороший антидепрессивный и анксиолический эффект. Являясь гепатопротектором, он особенно показан больным алкоголизмом с целью детоксикации, но обладает также нейропротективными и антиоксидантными свойствами. Однако его действие на купирование патологического влечения к алкоголю незначительно [10].

Известно, что ряд антипсихотиков второго поколения обладают антидепрессивным и антитревожным эффектами [101, 116]. Тем не менее использование этой группы препаратов как средств купирования аффективных расстройств в наркологической клинике ограничено. Используются преимущественно так называемые малые нейролептики. Например, при состоянии отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессоннице хорошо себя зарекомендовал Терален (Метилпромазин) [68], при лечении психопатоподобных расстройств – Неулептил [32]. Флюанксол в малых дозах обладает отчетливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием и может применяться для лечения неглубоких аффективных расстройств у больных с зависимостью от ПАВ [54]. 

***

Таким образом, несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению аффективных расстройств при алкогольной зависимости, в настоящее время нет единого мнения относительно их квалификации, прогностической значимости и подходов к терапии. Решение этих вопросов позволит разработать дифференцированные методы лечения алкоголизма и профилактики рецидивов заболевания с учетом имеющихся аффективных расстройств и особенностей премобидного фона. 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ