Психиатры Мира о Шизофрении
В истории появления зарубежной психиатрии были конфликты. Определение шизофрении было слишком расширено в результате концепций Э. Крейпелина, Э. Блейлера, К. Шнайдера и других. Некоторые психиатры предположили, что шизофрения не является ни болезнью, ни совокупностью расстройств, а скорее набором характеристик, присутствующих при различных патологиях. В середине двадцатого века диагнозы шизофрении были как минимум в два раза более распространены, чем в начале.
Те, кто изучал шизофрению в то время, всё больше убеждались в необходимости обширных и систематических исследований каждого из её типов. К. Ясперс, психиатр-экзистенциалист, рассматривал шизофрению как "чистый психический процесс", для постижения которого требуется лишь путь «понимающей психологии». После Второй мировой войны в области клинической шизофрении наступил период застоя, поскольку в психопатологии доминировали психиатры-экзистенциалисты и психоаналитики. Мы специально обсуждаем действительную шизофрению и ложную шизофрению (Rumke H.). В то же время основным критерием разделения был результат или прогноз прогрессирования болезни.
Концепции психиатров-экзистенциалистов о шизофрении (К. Ясперс, М. Босс)
1. Шизофрения - это процесс, «психическая совокупность», которая может быть понята в терминах специфической психологии
2. Шизофрения не имеет четких границ
3.На начальной стадии развития шизофрения принимает космическую форму религиозного или метафизического откровения
4. Для больного шизофренией характерна креативность
5.Для больного шизофренией то, что недоступно другим людям, становится открытым
Экзистенциалистские психиатры двадцатого века были примечательны своим мистическим подходом к шизофрении. М. Босс, идеолог экзистенциализма в психиатрии, утверждал, что шизофреник способен найти некое измерение бытия, к которому у большинства людей нет доступа. В 1960-х годах «антипсихиатрия» харизматичного экзистенциалиста Р. Лаинга была особенно популярна в Европе и США. Лаинг также считал, что пациента с шизофренией можно оставить в покое, чтобы он «открыл своё собственное «я»».
В семье больного шизофренией проявления отчуждения и чуждости проявляются в особенно яркой форме. Популярность «антипсихиатрии» стала заметно убывать в 1970-х годах, когда попытки теоретически обосновать её неизбежно разбивались о реальность практики. В конце 1960-х годов многие психиатры начали обращать внимание на негативные последствия навешивания на пациентов ярлыка шизофреника.
Англия
В Англии, как и в других странах континентальной Европы, психиатры при диагностике шизофрении опирались на критерии К. Шнайдера. В клинической концепции шизофрении была популярна дихотомическая гипотеза английского психолога Т. Кроу, согласно которой существует две разновидности симптомов этого психического расстройства. Можно выделить два типа шизофрении: первый тип встречается у 30%, второй - у 70% пациентов.
В 1987 году П. Лиддл разработал факторный анализ симптоматики 40 случаев хронической шизофрении.
Синдромы шизофрении, основанные на факторном анализе симптоматики хронической шизофрении (Liddle P., 1987)
1. Синдром психомоторной бедности:
- бедность речи;
- редукция спонтанных движений;
- застывшее выражение лица;
- ограниченное количество выразительных жестов;
- отсутствие изменений в аффективной сфере в ответ на различные раздражители;
- слабая модуляция голоса.
2. Синдром дезорганизации
- неадекватная аффектация;
- бедность содержания речи;
- касательные ответы («тангенциальность»);
- соскальзывание («схождение с рельсов»);
- ходульная речь («высокопарная речь»).
- рассеянность.
3. Синдром искажения реальности
- «голоса», разговаривающие с пациентом;
- преследующий бред;
- бред отношения;
- соматический бред.
Если первые два синдрома представляли как негативные, так и позитивные симптомы, то последний синдром вряд ли можно было однозначно отнести к одной из двух основных групп симптомов шизофрении. Попытки других авторов выявить больше факторов, определяющих структуру симптоматики шизофрении, обычно приводили к тому, что оставшаяся симптоматика относилась либо к депрессии, либо к мании (Bell M., et al., 1994).
Германия
Германия, как и другие страны двадцатого века, имела свои представления о том, как развивается шизофрения. О. Бамке на рубеже двадцатого века высказывал вопросы о том, что раннее слабоумие было другим заболеванием. В своей книге "Растворение шизофрении" он утверждал, что шизофрения - это симптомокомплекс или группа симптомокомплексов с внешней этиологией. Психоморфологическая школа Восточной Германии находилась под влиянием венских психиатров S.
T. Мейнерт и Вернике В своей книге "Разделение существующих психозов" К. Леонард, ученик К. Клейста, классифицировал все шизофрении на два типа психических заболеваний.
Классификация шизофрении (К. Леонард)
- «Систематизированная группа»: кататония, гебефрения, парафрения
- «Несистематизированная группа»: аффективная парафрения, шизофазия, периодическая кататония.
Точка зрения Леонгарда была схожей в том, что он подчеркивал важность синдромов, а не отдельных заболеваний.
Х. Принцхорн (1922), врач Гейдельбергской клиники, предложил, что термин "шизофрения" меняется с патологического на психологический.
США
В некоторых аспектах подход Америки к созданию концепций шизофрении отличался от подхода европейских психиатрических школ. Психоанализ и нейрофизиологическое понимание шизофрении смешивались американскими психиатрами того времени. «Шизофрения - это патологический процесс, в котором выражается измененное отношение к живым системам», - пишет Шилдер (1939). Во время Второй мировой войны врачи, эмигрировавшие в Америку из Европы, оказали значительное влияние на психиатрию в США. Для многих врачей-эмигрантов медицинские особенности шизофрении были вторичны по отношению к психологическим и социальным переменным. Начиная с 1950-х годов, концепция «псевдоневротической шизофрении» становилась всё более популярной в США. Многие американские врачи считают, что в случае с шизофренией трудно определить грань.
Сравнительные диагностические критерии шизофрении по DSM-111 и DSM-1V
Диагностические критерии DSM - 111 DSM - 1V
Продолжительность существования характерных признаков
(критерий А)
Характерные признаки должны сохраняться в течение как минимум одной недели (если они не успешно контролируются) Характерные признаки должны наблюдаться достаточно длительное время в течение одного месяца
Характерные признаки психоза в активной фазе (критерий А)
1. Бред (причудливый бред, включающий такие проявления, которые, согласно культурным нормам, принятым в обществе пациента, неприемлемы, например, его мысли передаются по радио, его поведение контролируется умершим человеком).
2. Выраженные галлюцинации (в течение целого дня или нескольких дней, или несколько раз в неделю в течение нескольких недель, при этом каждая вспышка галлюцинаций не должна быть кратковременной); обычно голосом, содержание которого не связано с депрессией или, наоборот, с приподнятым настроением, или голосом, комментирующим действия или мысли пациента, или двумя голосами, противоречащими друг другу).
3. Непонятные или значительно измененные ассоциации.
4. Симптомы кататонии.
5. Сгущение или выраженная неадекватность аффекта. Бредовые идеи (обычно причудливые), иллюзии.
2. Галлюцинации (особенно значимыми являются голоса, которые постоянно комментируют то, что делает пациент, или пациент слышит два или более голосов, разговаривающих друг с другом.
3. Дезорганизованная речь (то есть частые прерывания или бессвязность).
4. Сильно дезорганизованное поведение или симптомы кататонии.
5. Негативные симптомы, то есть подавленные эмоции, нелогичность, отсутствие воли.
Расстройства социальной и трудовой функции
Во время болезни успехи субъекта во всех областях, таких как работа, социальные отношения и способность заботиться о себе, значительно снижаются по сравнению с успехами человека до болезни, или, если болезнь начинается в детском или подростковом возрасте, субъект не может достичь определенного уровня социального развития; нарушение социальной и трудовой функции в течение значительного периода времени после начала заболевания, нарушения в одной или нескольких важных областях, таких как работа, межличностные отношения и чувство самосохранения, которые становятся намного ниже уровня, достигнутого до начала изменений.
Состояние, при котором во время активной фазы болезни наблюдается выраженный депрессивный синдром или выраженный маниакальный синдром, но продолжительность этих эпизодов с аффективными расстройствами относительно невелика по сравнению с общей продолжительностью активной или резидуальной фазы болезни.
Значительные эпизоды депрессии или мании не должны возникать одновременно с симптомами психоза.
Персистенция симптомов болезни и наличие фаз
Персистенция симптомов в течение как минимум шести месяцев. Этот период времени должен включать активную фазу (продолжительностью не менее одной недели, или меньше, если симптомы хорошо переносятся), во время которой наблюдаются симптомы шизофрении, характерные для психоза, с или без продромальных или остаточных фаз.
Стойкие признаки нарушения присутствуют в течение как минимум шести месяцев. Этот шестимесячный период может включать как минимум один месяц характерных симптомов (или меньше, если лечение проходит успешно).
Продромальная фаза
Продромальная фаза включает в себя отчетливые признаки снижения успешной деятельности, которые не связаны с расстройством настроения или приемом психотропных препаратов. При этом отмечаются как минимум два из перечисленных ниже симптомов:
1) Значительная изоляция или аутизм;
2) Значительное нарушение функции кормильца, ученика, домовладельца;
3) Значительные странности в поведении (например, подбирание мусора, разговоры с самим собой в присутствии других людей, запасание еды);
4) Выраженные нарушения правил личной гигиены и ухода за собой;
5) Уплощённый или неадекватный аффект;
6) Отвлекающая, сложная или замысловатая речь, бедность речи или ее содержания;
7) Странные убеждения или мистические мысли, которые влияют на поведение или не соответствуют культурным нормам (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство», в то, что "другие могут испытывать мои чувства", идеи отношений);
8) необычные перцептивные ощущения (например, периодически повторяющиеся иллюзии, ощущение воздействия или присутствия человека, который на самом деле отсутствует);
9) выраженные нарушения инициативы, интереса или энергии.
Исключение органического фактора и других заболеваний, в том числе связанных с приёмом лекарств.
Нельзя установить, что расстройство возникло и развилось в результате органического фактора. При наличии в анамнезе аутистического расстройства дополнительный диагноз шизофрении ставится только при наличии тяжелого бреда или галлюцинаций.
Расстройство не связано с прямым воздействием лекарств (наркотики или злоупотребление лекарствами, или побочные эффекты лекарств) или известным нарушением в области мозга (опухоль мозга).
Сторонник «позитивной» и «негативной» теорий шизофрении Н. Андреасен (1982) говорил о необходимости искать «интегральное объяснение клинического полиморфизма» шизофрении. Критерии "шизиса" Э. Блейлера - все это примеры современного направления в учении о шизофрении.
Швейцария
Как и другие европейские государства, Швейцария сформировала собственное мнение по вопросу шизофрении. Важность личности в этиологии и клинических проявлениях этого психического состояния была чрезмерно преувеличена швейцарским психиатром Й. Виршем в середине 20 века. В то время, когда они были опубликованы, патофизиологические доказательства шизофрении вызвали споры, но, как правило, последующие исследования опровергали выводы более ранних изысканий.
Норвегия
В своих исследованиях прогноза шизофрении норвежский психиатр Г. Лангфельд также пытался отделить пациентов с действительным "dementia praecox" или «ядерной шизофренией» от тех, кто испытывает психозы, являющиеся шизофреническими по своей природе. Идеи К. Ясперса оказали особое влияние на скандинавских психиатров.
